近日，在北京友誼醫院心外科接受冠狀動脈旁路移植術同期心臟瓣膜置換術的87歲郭老先生欣喜地向筆者講述是北京友誼醫院的專家們讓他擺脫了多年疾病的困擾。樂觀又風趣的老人說自己術后的感覺就像排除掉了身體里的定時炸彈一樣，感到身心愉悅，快樂無比。他連連豎起大拇指夸贊他身邊的醫護人員并抱拳表示感謝。

多年疾患 病情危重

郭老先生5年前無明顯誘因間斷出現胸悶癥狀，且活動后加重，休息后好轉，含用硝酸甘油后可緩解，偶有夜間憋醒，感氣短，先后多次行心臟冠狀動脈支架手術治療。

近1個月來，老人病情逐漸加重，步行20-30米后即出現胸悶胸脹感，夜間亦經常有胸痛發作。于2015年1月23日入院治療，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定性心絞痛、三支血管病變（累及LAD LCX RCA）心功能III級（NYHA分級）、血脂代謝異常、乙型肝炎、丙型肝炎。腦血流圖檢查顯示左側大腦后動脈高流速，腦動脈硬化改變，雙側頸動脈硬化改變。心肌核素顯像提示，左室后壁呈明顯缺血表現。超聲心動圖檢查提示主動脈瓣中重度狹窄及關閉不全，左心室室壁明顯增厚，二尖瓣亦有輕中度關閉不全。心臟中心李虹偉主任組織專家反復討論、論證進一步治療方案，并向患者交代冠脈造影檢查的風險。

1月30日，心臟內科為患者復查冠脈造影，結果顯示3支血管病變（累及LAD、LCX、RCA），病變嚴重，不適合安放支架及球囊擴張治療，且同時存在嚴重的心臟瓣膜病變。患者家屬及本人意見強烈要求接受手術治療。

勇擔風險 挑戰極限

心外科張永主任醫師查房后認為，患者診斷明確，有手術適應癥。但80以上患者的冠狀動脈旁路移植術合并主動脈瓣手術在國內尚無文獻報道，而國外文獻報道手術整體死亡率為9.7%，手術早期死亡率8.2%,中期由于各種并發癥的發生，平均死亡率達10.8%。術后ICU停留時間及住院時間均遠高于其他年齡組患者。該患者的手術風險極大，但如果不實施手術，患者嚴重的主動脈瓣狹窄及冠狀動脈病變，將隨時有猝死可能。國外統計數據表明，80歲以上年齡組術后1,3,5,10年的平均生存率分別為83.2%，72.9%，60.8%，25.7%。醫生向患者及家屬反復交代了病情及手術風險，患者及家屬依然態度堅決，這也為醫者決定手術增添了極大的信心。

經過各項術前檢查和縝密準備后，心外科張永主任，麻醉科田鳴主任和手術室王菲護士長制定了周密和切實可行的手術計劃及術后管理策略。在麻醉科手術室的密切配合下，心外科張永團隊為患者成功實施了冠狀動脈旁路移植術同期心臟瓣膜置換術。術中可見主動脈瓣病變嚴重，升主動脈明顯擴張，主動脈壁薄，冠狀動脈病變廣泛，需完全再血管化，手術難度極大。術中共搭橋四支，切除病變瓣膜組織，于主動脈瓣瓣環處置入一枚生物瓣。

張永主任及其團隊克服多重困難，成功地完成了這一高難度手術。術后在心外科ICU醫護團隊的精心治療下，患者度過了危險期，順利康復，無任何手術并發癥發生，術后5天即可下地活動，術后10天出院。

多科合作 攻克難關

聯合國的統計數據表明，至2050年，80歲以上人群的數量將5.5倍于2000年，達3.79億。而主動脈瓣狹窄是高齡患者最常見的瓣膜病變，這類患者中40-60%合并有冠狀動脈病變。

隨著我國社會老齡化的到來，這類患者的診治工作也日趨嚴峻。張永心臟外科團隊近年來已順利完成了近百例80歲以上患者的冠狀動脈搭橋手術，其中數例為冠狀動脈搭橋同期瓣膜替換手術，手術均獲成功，為超高齡心臟外科手術積累了豐富的臨床經驗，在手術方法和心臟保護方面有獨到之處。87歲的郭老成為目前國內接受此類心臟瓣膜置換同期冠狀動脈搭橋手術的最大年齡患者。

提及手術治療經驗，張永主任談到，合理的手術設計，不斷優化的心臟保護策略和制定完善的圍手術期治療、康復計劃尤為重要。徹底矯治心內結構病變及完全再血管化是手術的關鍵，心外科體外循環采用持續主動脈根部順行灌注、經橋血管順行灌注結合經冠狀靜脈竇逆行灌注含血心肌保護液的聯合心肌保護策略，有效減少了心肌缺血及再灌注損傷；術中持續使用超濾技術，大大減少了全身炎癥反應的程度。高齡患者乳內動脈的應用，對于遠期生存質量也起著至關重要的作用。近年來，心外科不斷關注國外同行最新進展，正在探索使用免縫合式主動脈瓣的使用，從而進一步縮短體外循環時間及手術時間；以及經皮或經心尖主動脈瓣植入同期冠狀動脈支架植入治療，探索達到更小創傷及更佳治療效果的治療方法。

近年來，張永主任及其團隊在冠狀動脈外科領域不斷突破，對于高齡，合并嚴重腦血管病變，腫瘤（肺部腫瘤，血液系統腫瘤，肝癌，腎癌，食管腫瘤等），重要臟器功能不全（如肝功能不全，腎功能不全，呼吸功能不全，心功能不全等）的患者進行攻關，在麻醉科，心臟內科，重癥醫學，神經內外科，腎內科，血液科，呼吸科等多科協作下，充分展示了醫院的綜合優勢，完成了專科醫院難以完成的危重癥心臟病的診治工作。（宣傳科）