來自江蘇的趙先生肝移植術后5年，且2014年在當地醫院被診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并于當年11月置入支架4枚。現因慢性腎功能衰竭慕名來北京友誼醫院擬行腎移植手術。患者入院診斷為慢性腎功能衰竭，雙腎萎縮，低白蛋白血癥，心包積液，胸腔積液，原位肝移植術后（原發性肝癌），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，左房增大，左室增大，肺動脈高壓，冠狀動脈支架置入術后，高血壓3級，極高危組，中度貧血。術前檢查顯示冠脈病變嚴重，若冠脈病變不解除患者將無法接受進一步的腎移植手術。因合并癥較多，手術風險大，國內大部分醫院無法救治像他這樣的危重患者。趙先生抱著最后一線希望找到北京友誼醫院的專家求治。

病情危重，多科會診制定診治方案

心外科專家經會診考慮患者冠心病診斷明確，結合外院既往冠脈造影，考慮存在行冠脈搭橋手術指征，需完善冠脈造影以明確當前冠狀動脈情況。在與患者家屬充分交待冠脈造影后或致腎功能進一步惡化，必要時需行血濾、透析等治療。患者及家屬表示知情并理解。  入院第2天，患者行冠脈造影提示冠脈狹窄，夜間平臥時訴喘憋不適。結合患者出入量情況，考慮心衰可能，急請心內科專家會診，給予擴冠治療，患者喘憋不適逐漸緩解；根據冠脈造影結果，考慮予行PCI術或冠脈搭橋手術，患者及家屬拒絕PCI術，要求冠脈搭橋手術，并于入院第3天轉入心外科，繼續下一步治療。

心外科根據患者病情給予抗排斥反應、護腎、擴冠、降壓及抗血小板聚集等藥物對癥處理，糾正中度貧血，監測液體出入量，警惕藥物相關性腎損害。因患者血肌酐水平較高，請腎內科專家及時會診。專家認為，目前患者處于終末期腎病，手術風險極大，建議術后送ICU行透析治療。同時建議輸血治療以維持血色素正常水平，并注意維持水電解質平衡。腎透析組醫師會診，建議術前行血濾治療，血管外科專家會診建議患者術后應盡早完成血液透析自體動靜脈內瘺術，為患者術后透析治療以及患者等待腎源期間提供有力的保障，呼吸內科專家會診后認為，患者呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒，考慮原發病為腎功能不全，肺水腫應該與腎功能不全及心功能不全相關，如行透析治療，應監測血象及胸片變化。專家們一致認為患者一般情況較差，病情復雜，隨時可能危及病人生命。

心外科團隊完善相關科室的會診意見，結合病史、查體及輔助檢查，專家們考慮主要診斷為“不穩定型心絞痛 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性左心衰竭 高血壓病3級（極高危組） 慢性腎功能不全（腎功能衰竭期） 乙型病毒性肝炎愈后 原位肝移植術后”基本明確。根據專家們的建議，對患者進行了嚴謹的術前評估，并與家屬進行了充分的溝通后決定擬術前行腎替代治療，待病情穩定后再行手術治療。入院第8日，患者行血液透析治療，病情尚穩定，擬擇期對患者實施冠狀動脈旁路移植術。

勇擔風險 挑戰手術極限

在完善了各項相關檢查后，心外科主任張永教授及團隊進一步商討手術治療方案，縝密分析患者病情，明確了手術指證，同時完善了各項術前準備。但因患者已患尿毒癥多年并進行血液透析治療，肝移植術后長期口服抗免疫排斥藥物，圍術期極有可能出現多臟器功能衰竭以及嚴重感染，隨時可能危及生命。手術的復雜性、風險和難度之大可想而知。但心外科團隊考慮到患者的生命安危與生存質量，在與患者及家屬進行了全面細致的溝通后，專家們毅然決定勇擔風險，挑戰這一手術極限，并開始一步步實施縝密的手術方案。

由于患者病情危重，對循環平穩及水電解質平衡的要求極高，麻醉科安排了具有豐富危重癥心臟外科麻醉經驗的董鵬教授親自主持麻醉，嚴密觀察常規心電監護、動脈有創血壓、中心靜脈壓、漂浮導管檢查、心輸出量測定、BIS腦電雙頻指數等各項監護指標，整個麻醉過程非常平穩。在手術室心外手術組密切配合下，心外科主任張永教授及團隊為患者成功實施了不停跳冠狀動脈旁路移植術。術中發現患者由于多年的尿毒癥，水電解質代謝紊亂，組織存在異常鈣化，解剖間隙已發生改變，組織僵硬脆弱，尤其是冠脈，稍有不慎就會發生致命性的大出血。在手術室心外手術組密切配合下，術中共搭橋3根。張永主任在手術放大鏡下完成了五個吻合口操作，心臟和血管在張永主任手中仿佛變成了一件藝術品，尖刀和顯微縫針就像雕塑藝術家手中的雕刻刀一樣，每一針縫合都是那么快速輕靈，但每一針又都看的清清楚楚，整個手術過程如行云流水，明快流暢。經多方緊密配合，共同努力，患者術中循環穩定。整個手術過程僅僅耗時不足5個小時。患者多年的尿毒癥導致凝血功能障礙，進過麻醉科董鵬教授的精心調整，術中出血不足500毫升，術中循環穩定，術后病人安返重癥醫學監護室。

重癥醫學科早已安排了精兵強將對患者進行圍術期調整，迅速進行持續性血液濾過，保證了患者循環、呼吸功能的穩定及水電解質代謝的平衡。術后患者恢復順利，在預期內拔除了氣管插管并進行了機體功能康復鍛煉。目前患者復查心肺腎等重要臟器功能均穩定，并返回普通病房調整。

鑒于目前患者身體康復順利，該院血管外科動靜脈內瘺手術專家朱仁明教授擬定近日為患者進行手術，為患者康復期間的透析治療提供有力保障。據悉，該院血管外科是京津冀地區血液透析自體動靜脈內瘺手術量最大的中心。

不斷突破 為患者提供更優質的醫療服務

北京友誼醫院心外科對于心臟外科危重癥，尤其是合并重要臟器功能不全的心臟病患者的手術治療在業界享有盛譽，目前已完成國內最大一組病例數。北京友誼醫院多科室強強聯合的綜合實力為危重癥病人的收治提供了強有力的后盾和保障。該院肝移植、腎移植團隊在全國處于領先地位，同時促進了該院心臟外科在多臟器功能不全患者處理能力的迅猛發展，奠定了我國心臟外科在危重癥患者中廣泛開展冠狀動脈旁路移植手術的基礎，縮短了與國外頂級心臟中心的差距。

該手術的順利完成充分體現了北京友誼醫院心臟外科，麻醉科、手術室、重癥醫學監護室以及血管外科等科室處理重癥復雜患者的綜合能力。該院的綜合實力為重癥、復雜患者的進一步治療提供了強有力的技術支持和更好的醫療服務。（宣傳中心）