受邀專家

田鳴教授

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

醫(yī)師專訪

田鳴教授：“目前需要進行插管的COVID-19患者通常具有已經(jīng)處在低氧狀態(tài)和極具感染性兩大特點。手術室外緊急插管能做，但是需要盡量將這些患者的插管時機提前。”

目前來看，在疫情之下，需要進行手術室外緊急插管的患者通常經(jīng)過了長時間的無創(chuàng)通氣治療，其中就包括重癥新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者。以此類患者為例，手術室外緊急插管可以進行，但是由于患者具有處于低氧狀態(tài)和極具感染性兩大特點，因此在對這些患者進行氣管插管時，麻醉科醫(yī)生首先認真做好個人防護，一定要明確自己面臨的處境和風險。盡管防護服、手套(多層)、頭套和面屏等會顯著影響氣管插管的操作，但如果防護不當極易暴露感染，至少導致隔離減員或更加不良的后果。所以麻醉科醫(yī)生應該接受個人防護的嚴格培訓。

由于重癥COVID-19患者已經(jīng)處在低氧狀態(tài)，相應地可耐受缺氧的時間短暫，留給麻醉科醫(yī)生插管操作的時間更短。這類患者肺部病變近似于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，在吸入純氧的條件下，脈搏血氧飽和度較低，因此，預給氧不會迅速改善患者的血氧情況。因此當上述患者在接受標準氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解，給予高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣2小時后，病情無改善(呼吸窘迫、呼吸頻率>30次/min、氧合指數(shù)<150 mmHg)，甚至惡化，應及時行氣管插管術，并爭取在一分鐘內(nèi)完成插管。

對此，筆者建議，應當在估計后續(xù)治療需要插管的情況下，對重癥COVID-19患者盡早插管，可降低誘導后缺氧的致命風險。

田鳴教授：“疫情之下，除了保證手術室外插管的成功率之外，避免患者嗆咳是重中之重。除了操作者佩戴好自身防護等必要裝備外，氣管插管方法應牢記三個要點。”

除了保證插管成功率之外，避免患者嗆咳是重中之重。首先我們應該盡量保護插管醫(yī)生，在操作者佩戴好自身防護等必要裝備以外，氣管插管方法上建議注意三點：

第一，在全麻誘導后插管。插管前給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及充足的肌松藥物，其中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應當根據(jù)患者的循環(huán)情況進行選擇，待患者意識消失后，立即靜脈推注充足劑量的羅庫溴銨，減少患者嗆咳所致的飛沫傳染風險;

第二，采用遠離患者氣道的插管工具。不推薦直接喉鏡，首選視頻喉鏡、插管型喉罩、光棒等插管工具。

第三，在最短的插管時間內(nèi)爭取一次成功率。插管醫(yī)生應當是有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)生，并且攜帶、使用其最熟悉的插管工具。

值得注意的是，麻醉科醫(yī)生要在插管前完成患者知情同意書的簽字，并且不在此類患者插管時帶教。

田鳴教授：“遭遇困難氣道時，要遵循困難氣道處理指南的精髓，但要簡化相應流程。”

遭遇困難氣道時，要遵循困難氣道處理指南的精髓，但要簡化相應流程。原先中華醫(yī)學會麻醉學分會(CSA)頒布的《困難氣道管理指南》中提及，在置入聲門上氣道裝置前，可經(jīng)歷三次的氣管插管嘗試。但是對重癥COVID-19患者，或其他耐受缺氧時間非常短的患者，應當將插管嘗試次數(shù)改為一次，當一次插管不成功時，應當在維持氧合的同時置入插管型喉罩，實現(xiàn)正壓通氣并后續(xù)完成插管。

總體而言，氣管插管時首選包含一次性鏡片的視頻喉鏡，麻醉科醫(yī)生看見聲門時追求一次插管成功;看不見聲門或一次插管不成功時，應在維持氧合的同時置入插管型喉罩。

疫情之下，手術室外插管包中應提前準備哪些工具和藥物?

田鳴教授：“麻醉科醫(yī)生一般在重癥監(jiān)護病房或急診病區(qū)為患者進行插管，對此，可以提前在這些病區(qū)準備一次性插管包，內(nèi)含氣管插管所用藥物和工具。”

插管醫(yī)生個人防護

在疫情之下，麻醉科醫(yī)生外出插管需要做好個人防護。按照COVID-19診療方案(第四版、第五版、第六版)，對于符合COVID-19診斷的患者，外出插管醫(yī)生應當針對確診病例采取三級防護原則。個人防護工具須齊全，主要包括護目鏡、正壓頭套(面屏)、N95口罩、手套、鞋套、防護服等。其中正壓頭套最好，但很多醫(yī)院不具備，不易做硬性推薦。

插管工具準備

麻醉科醫(yī)生一般在重癥監(jiān)護病房或急診病區(qū)為患者進行插管，對此，可以提前在這些病區(qū)準備一次性插管包，一次性插管包中應當根據(jù)個人插管習慣準備氣道管理工具，筆者推薦的工具包括可視喉鏡、一次性使用喉鏡片、管芯;插管型喉罩、插管導絲、光棒等。