2019年8月，36歲的王先生由于反酸、胃脹等不適癥狀在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查出13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性（DOB=7），提示幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染。其父母和愛(ài)人也同時(shí)查出Hp(+)，處方開(kāi)藥：阿莫西林膠囊(青霉素藥物）、克拉霉素片、枸櫞酸鉍鉀膠囊、艾司奧美拉唑鎂腸溶片，用藥當(dāng)天他的胸背部就出現(xiàn)了皮疹，醫(yī)生懷疑其青霉素過(guò)敏，囑其停藥，1年內(nèi)未再服藥治療Hp。王先生3位家人未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，按照處方服藥2周后，Hp全部根除。

2020年8月，王先生由于反酸、胃脹等胃部不適癥狀加重到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，幽門(mén)螺桿菌復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性（DOB=36.7）。他非常焦慮地來(lái)到我院（通州院區(qū)）藥學(xué)門(mén)診就診，臨床藥師根據(jù)其疑似對(duì)青霉素藥物阿莫西林過(guò)敏的情況，將Hp方案改為多西環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星，并且加上枸櫞酸鉍鉀膠囊和奧美拉唑腸溶片，組成一個(gè)新的四聯(lián)方案。治療2周后，王先生未再出現(xiàn)過(guò)敏的情況。停藥4周后，11月10日復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰（DOB=0.1），胃部不適的癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。

下面臨床藥師來(lái)分析一下，對(duì)于青霉素過(guò)敏的患者，如何根除幽門(mén)螺桿菌呢？

哪些人需要根除幽門(mén)螺桿菌？

我國(guó)是幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染高發(fā)國(guó)家，Hp是一種革蘭氏陰性桿菌，主要通過(guò)口-口、糞-口、共用器具等途徑在人與人之間傳播，Hp從口腔進(jìn)入人體后特異地定植于胃型上皮，機(jī)體難以自發(fā)清除。25%-30%Hp感染者可出現(xiàn)不同程度的胃腸疾病，如消化不良、慢性胃炎、消化道潰瘍等，Hp感染還是我國(guó)胃癌的病因之一?！吨袊?guó)居民家庭幽門(mén)螺桿菌感染的防控和管理專家公示（2021年）》推薦了12類根除Hp的適應(yīng)證。

根除幽門(mén)螺桿菌的治療方案

我國(guó)推薦含鉍劑的四聯(lián)方案作為根除Hp的主要經(jīng)驗(yàn)性治療方案，由鉍劑+質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+2種抗菌藥物組成，療程一般為10-14天。標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220mg或膠體果膠鉍（標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定），每日2次，餐前半小時(shí)服藥。標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI為艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（或20mg）、奧美拉唑20 mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，每日2次，餐前半小時(shí)服藥。抗Hp的抗菌藥物主要有阿莫西林、克拉霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星、甲硝唑及呋喃唑酮等。阿莫西林抗Hp作用強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥，通常作為首選藥物。

青霉素過(guò)敏，根除Hp的抗菌藥物方案

有10%的人對(duì)青霉素過(guò)敏，不能選擇阿莫西林來(lái)治療，可選擇以下不含阿莫西林推薦的抗菌藥物組合：①四環(huán)素+甲硝唑；②四環(huán)素+呋喃唑酮；③四環(huán)素+左氧氟沙星；④克拉霉素+呋喃唑酮；⑤克拉霉素+甲硝唑；⑥克拉霉素+左氧氟沙星。四環(huán)素類藥物也可以選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素?？死顾?甲硝唑或左氧氟沙星的組合方案耐藥率較高，我國(guó)Hp對(duì)呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率均較低。 鹽酸多西環(huán)素屬于半合成四環(huán)素，具有與四環(huán)素相同的作用機(jī)制，且口服吸收完全，組織穿透力強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，抗菌作用是四環(huán)素的2-4倍。鹽酸多西環(huán)素主要在肝內(nèi)代謝，腎臟排泄，但腎功能不全時(shí)可于胃腸道排泄，故可用于腎功能不全患者，是四環(huán)素類藥物中毒性最小的一種。

臨床藥師針對(duì)青霉素過(guò)敏，為王先生選擇的根除Hp方案為：多西環(huán)素0.1mg(一日兩次）+左氧氟沙星0.5g（一日一次），2周后根除幽門(mén)螺桿菌效果確切，解決了患者因阿莫西林（青霉素類藥物）過(guò)敏，無(wú)藥可用的苦惱。

藥物治療Hp還需要關(guān)注的內(nèi)容

1．四聯(lián)療法一定要足療程、足劑量服藥。要求的療程是10-14天，不能低于10天，療程不足會(huì)導(dǎo)致治療失敗。

2．抗生素、鉍劑、PPI均會(huì)影響尿素呼氣試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果，在尿素呼氣試驗(yàn)前，應(yīng)停用鉍劑和抗生素28天，PPI停用7-14天。

3. 了解患者既往抗菌藥物的用藥史，避免重復(fù)選擇易導(dǎo)致繼發(fā)耐藥的抗菌藥物。青霉素過(guò)敏者禁用含阿莫西林的方案，喹諾酮類可導(dǎo)致18歲以下患者軟骨發(fā)育異常，因此18歲以下患者應(yīng)禁用。

4. 鉍劑可能會(huì)引起惡心、便秘，黑糞。而飲酒與甲硝唑有很多相互作用，包括雙硫侖樣反應(yīng)（頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀），注意治療期間不要飲酒。多西環(huán)素8歲以下兒童、孕婦禁用，哺乳期需暫停哺乳，由于對(duì)食管的刺激作用，盡量服藥后不要立即臥床。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì),等. 幽門(mén)螺桿菌感染基層診療指南（實(shí)踐版·2019）. 中華全科醫(yī)師雜志,2020,19(5):403-407.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組, 全國(guó)幽門(mén)螺桿菌研究協(xié)作組, 劉文忠,等. 第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2017, 56(7): 532-545.

[3]陸紅, 劉文忠. 努力提高幽門(mén)螺桿菌根除率[J]. 胃腸病學(xué), 2020, 25(5): 266-270.

[4] 國(guó)家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)等. 中國(guó)居民家庭幽門(mén)螺桿菌感染的防控和管理專家共識(shí)(2021年). 中華消化雜志 41.4(2021):13.

（西藥劑科  崔向麗）