在一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)院患者出院的需求調(diào)查中，82.7％的患者表示出院后仍需護(hù)理專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和服務(wù)，76.4％的患者希望獲得慢病管理、圍術(shù)期監(jiān)測(cè)、居家護(hù)理等專(zhuān)科護(hù)理指導(dǎo)。針對(duì)患者對(duì)出院后延續(xù)專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)的需求，我院將患者出院作為延伸護(hù)理服務(wù)的起點(diǎn)，以患者需求為導(dǎo)向，以疾病診治為支撐，以專(zhuān)科護(hù)士為依托，以優(yōu)質(zhì)護(hù)理為基礎(chǔ)，以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診合作為保障，構(gòu)建起以護(hù)士及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)、多部門(mén)聯(lián)合驅(qū)動(dòng)的“4C”（綜合comprehensiveness、延續(xù)continuity、協(xié)調(diào)coordination、合作collaboration）延續(xù)護(hù)理全程健康管理模式，將護(hù)理服務(wù)從病房延伸至門(mén)診、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院、社區(qū)和家庭，增加護(hù)理服務(wù)的廣度和內(nèi)涵。

門(mén)診：護(hù)理的一席之地更大了

“做結(jié)腸鏡前不用餓肚子，真是為患者及家庭帶來(lái)了福音?！苯眨晃辉谖以喉f鍵消化內(nèi)鏡護(hù)理工作室就診的腸病患者感慨地說(shuō)。針對(duì)炎癥性腸病患者，該工作室推出了“院內(nèi)一院外”雙向延續(xù)式健康教育模式；對(duì)于胃造瘺患者，推出胃造瘺管路置換工作個(gè)案管理，依靠專(zhuān)業(yè)技術(shù)，延長(zhǎng)患者帶管時(shí)間，減少反復(fù)置管給患者帶來(lái)的痛苦。

而在楊捷母乳喂養(yǎng)護(hù)理工作室，不論是待產(chǎn)的孕媽媽?zhuān)€是母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)后媽媽?zhuān)?jīng)過(guò)工作室專(zhuān)科護(hù)士“10分鐘”的音樂(lè)放松療法后，時(shí)常感慨自己的睡眠“被拯救”了。

為更好地滿足患者的護(hù)理需求，自2014年起，我院相繼開(kāi)展了13項(xiàng)門(mén)診專(zhuān)科護(hù)理治療及咨詢服務(wù)，包括靜脈管路治療及維護(hù)、傷口造口失禁、腹膜透析、血液凈化、母乳喂養(yǎng)、老年居家健康咨詢、糖尿病健康教育咨詢、心血管慢病護(hù)理等。

自2019年起，醫(yī)院又相繼成立6個(gè)護(hù)理工作室一田麗造口護(hù)理工作室、張?jiān)卵簝艋?腹膜透析護(hù)理工作室、楊捷母乳喂養(yǎng)護(hù)理工作室、韋鍵消化內(nèi)鏡護(hù)理工作室、朱欣艷難治性疼痛護(hù)理工作室、趙立新心血管慢病健康管理護(hù)理工作室。

在護(hù)理門(mén)診及護(hù)理工作室，患者可得到專(zhuān)科護(hù)理、健康咨詢等服務(wù)，學(xué)習(xí)專(zhuān)科疾病及慢病自我護(hù)理技能，滿足院外及長(zhǎng)期治療的護(hù)理需求。同時(shí)，也充分發(fā)揮了醫(yī)護(hù)協(xié)同在慢病康復(fù)以及健康教育咨詢中的作用。自2019年至今，專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診服務(wù)累計(jì)治療及咨詢近68萬(wàn)人次，護(hù)理工作室服務(wù)20余萬(wàn)人次。

醫(yī)院還借助智能護(hù)理信息化手段，將大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、信息化技術(shù)與護(hù)理服務(wù)深度融合，提升延續(xù)護(hù)理的精準(zhǔn)性及慢性病管理數(shù)據(jù)的連續(xù)性。

出院：延續(xù)護(hù)理覆蓋更多維度

2021年夏天，90歲的鄭爺爺在外院做了造口手術(shù)后，出現(xiàn)皮炎、滲漏等現(xiàn)象，通過(guò)我院醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，找到田麗造口工作室。考慮到老人年紀(jì)大、行動(dòng)不便，專(zhuān)科護(hù)士多次入戶評(píng)估、指導(dǎo)，并把鄭爺爺?shù)睦习閮号囵B(yǎng)為“健康教育同伴”，成功教會(huì)她正確更換造口袋。鄭爺爺?shù)募胰思?dòng)地說(shuō)：“我們不用出門(mén)就得到了專(zhuān)家的幫助，學(xué)會(huì)了更換造口袋這個(gè)技能，我們?cè)僖膊挥脕?lái)回跑醫(yī)院了?！?/span>

患者出院后的隨訪工作，是影響居家自我照護(hù)質(zhì)量的關(guān)鍵。對(duì)于出院患者，我院的責(zé)任護(hù)士會(huì)根據(jù)患者存在的護(hù)理問(wèn)題，從用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面制訂個(gè)性化隨訪記錄單，并預(yù)約隨訪時(shí)間。之后，住院服務(wù)中心智能機(jī)器人按照隨訪記錄單自動(dòng)撥打電話，進(jìn)行語(yǔ)音隨訪。智能機(jī)器人可自主交互答復(fù)，遇到疑難問(wèn)題時(shí)會(huì)轉(zhuǎn)接人工咨詢。

住院服務(wù)中心則發(fā)揮“中轉(zhuǎn)站”作用，聯(lián)動(dòng)門(mén)診和病房，構(gòu)建起“責(zé)任護(hù)士/專(zhuān)科護(hù)士一住院服務(wù)中心護(hù)士一專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診護(hù)士”共同參與的延續(xù)護(hù)理閉環(huán)管理模式。智慧化隨訪系統(tǒng)平臺(tái)的搭建及使用，在解決患者護(hù)理問(wèn)題的同時(shí)，還減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，提高了患者居家護(hù)理覆蓋率。目前，我院出院患者7日內(nèi)護(hù)理隨訪率達(dá)100％。

同時(shí)，我院還聯(lián)動(dòng)14家醫(yī)聯(lián)體成員單位，提供全程、動(dòng)態(tài)、聯(lián)動(dòng)的護(hù)理服務(wù)。我院專(zhuān)科護(hù)士定期下沉至社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，帶領(lǐng)社區(qū)護(hù)士共同上門(mén)為有護(hù)理服務(wù)需求的出院患者提供服務(wù)。必要時(shí)，患者還能夠在社區(qū)掛號(hào)，轉(zhuǎn)診至我院護(hù)理門(mén)診或護(hù)理工作室。

我院建立長(zhǎng)效幫扶機(jī)制，定人定點(diǎn)協(xié)助區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體成員單位，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉社區(qū)，在滿足患者需求的同時(shí)，也提升了社區(qū)護(hù)理服務(wù)水平。自2019年至今，已幫扶醫(yī)聯(lián)體成員單位修訂護(hù)理制度百余項(xiàng)，免費(fèi)培訓(xùn)護(hù)士200余人次。（護(hù)理部）