在當下，“以瘦為美”已經成為了很多人的審美取向，“減肥”始終是一個超人氣話題，不僅生酮、斷食、吃藥等各種減肥“流派”層出不窮，由肥胖引發(fā)的生理和心理問題也非常常見。

麻醉是什么？想必有很多網友都體驗過。

開顱、開腹手術一般需要全身麻醉，闌尾炎、剖宮產手術僅用椎管內麻醉就夠了，至于點痣、祛斑這樣的治療一般使用的是表面麻醉技術……

可以說，麻醉的方式有很多種，在醫(yī)療場景中的用途也非常廣泛，但都是和其他科室的醫(yī)療手段一起為患者解決問題。

當然，麻醉也是有風險的，絕不是“睡一覺”那么簡單。術前讓患者和家屬簽署的那張風險告知書可不是流于形式，里面的每一條都是有可能出現的。

具體的麻醉風險會因個人的身體條件、病情和麻醉方式的不同而不同，但整體上有一類人，他們的麻醉風險要比常人高很多。這類人就是肥胖病人。一般說來，BMI（身體質量指數，體重除以身高的平方）大于30的人，就是肥胖病人。那么，肥胖病人的麻醉風險為什么會增大呢？又要如何避免呢？我們來詳細看一看。

在了解麻醉的具體風險之前，我們需要知道麻醉的目的是什么。

首先，麻醉是為了讓病人安全舒適地接受有創(chuàng)性手術。簡單來說，就是阻斷病人在手術時的疼痛感覺，緩解或消除他們的焦慮和緊張。病人不做麻醉就做外科手術，小傷或許可以忍一忍，但大手術絕對做不到。其次，麻醉的第二要務就是滿足醫(yī)生做手術的需要。比如，使用肌肉松弛藥物降低病人的肌肉張力，便于醫(yī)生更好地進行術中操作。說白了就是肉緊和肉松的問題，如果需要切開的組織非常緊，醫(yī)生就很難切，會嚴重影響手術進度。

麻醉有很多種，簡單而言，可分為全身麻醉和局部麻醉。

顧名思義，全身麻醉是使用麻醉藥物使病人完全失去意識后，再進行手術治療，簡單說就是用藥物抑制病人大腦的神經中樞，讓他不知道疼。局部麻醉則是通過阻滯支配身體某一部位的神經，從而在無痛的情況下切除較小的病變，換句話說就是局部阻斷疼痛信號，夠用就行。接下來我們就看一看，肥胖病人在不同的麻醉技術下，風險是如何變大的。

肥胖病患者做全身麻醉有什么風險

全身麻醉可以簡單地分為非插管全麻和插管全麻。

1.非插管全麻

非插管全麻是指在使用麻醉藥物使病人失去意識后，不需要氣管插管的麻醉。無痛胃腸鏡的使用的就是保留病人自主呼吸的非插管全麻技術。

人呼吸時空氣是從鼻腔進入后鼻道，通過舌根和咽后壁之間的呼吸通道進入肺內。正常狀態(tài)下，人體口腔內的軟組織會保持一定的肌肉張力，從而保證它們緊貼在骨骼上，為空氣流通留出足夠的空間。

但人在全麻狀態(tài)下會失去意識，口腔內軟組織的肌肉張力會明顯減弱，松弛下來的軟組織有可能堵塞呼吸通道，繼而導致人體缺氧。

為了防止全麻后病人缺氧，醫(yī)生會在麻醉前預先給病人吸入純氧替換肺內的空氣，以達到增加氧儲備的作用。而且病人一旦發(fā)生呼吸通道閉塞，醫(yī)生就要通過托下頜、面罩給氧、手控輔助呼吸等措施來幫助病人吸氧并恢復自主呼吸。

另外，從病人清醒狀態(tài)到失去意識直至手術開始這段過程叫麻醉誘導，它的任務是使病人達到手術或治療所需要的麻醉深度。通常情況下，非插管全麻病人需要使用鎮(zhèn)靜藥物和（或）鎮(zhèn)痛藥物就可以完成誘導。

以上這些操作對于體重正常的病人一般來講都沒什么問題，但對于肥胖病人來說，就要困難許多。

首先，因為肥胖病人的脖頸和胸部的皮下組織里堆積了大量脂肪，會使呼吸道變窄，肺內容量變小，所以即便給他們吸入了純氧，他們發(fā)生呼吸通道閉塞的風險也依然很高，耐受缺氧的時間也更短。而且他們過粗的脖頸，也無法讓醫(yī)生有效地托起下頜輔助呼吸，從而導致嚴重的缺氧風險。

其次，肥胖病人常合并有心腦血管疾病和高血壓，這樣的患者在麻醉誘導之后，因為血管彈性的降低，更容易發(fā)生低血壓，同時又有可能因手術刺激而導致血壓驟升。過山車式的血壓波動增加了他們發(fā)生腦梗塞或腦出血的風險，同時也增加了心肌缺血的風險。

2.插管全麻

插管全麻是指需要進行氣管插管的全身麻醉。

氣管插管時需特殊的工具輔助——將一根氣管導管從口部或鼻部插入病人的氣管中，病人術中不需要自主呼吸，而是由專用的呼吸機通過氣管導管，按一定的頻率將一定量的氧氣輸送至病人的肺內，以保障氧氣供應。

當然，以上這些操作都是在病人麻醉以后進行的，病人自己是完全感覺不到的。

氣管插管是非常強烈的刺激，因此插管全麻時麻醉誘導的用藥就更加復雜，除了使用非插管全麻時采用的鎮(zhèn)靜藥物外，還需要使用肌肉松弛藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥物抑制插管時的不良反應。

也就是說，插管全麻麻醉誘導的深度要明顯大于非插管全麻。

對于體重正常的病人，麻醉誘導后，醫(yī)生很容易通過喉鏡看到他的聲門，然后順利地把氣管導管插入氣管。而對于肥胖病人來說，首先，他們口腔內的空間被脂肪擠壓得非常狹小，有些人甚至無法通過喉鏡看到聲門，這給插管帶來了非常大的困難。在麻醉誘導后，有些人甚至因為無法成功插管而導致了非常嚴重的終身后遺癥，嚴重者甚至因此死亡。其次，術中需要持續(xù)或間斷給予插管全麻的病人麻醉藥物以維持合適的麻醉深度，麻醉藥物劑量大多是根據體重計算。

肥胖，特別是極度肥胖的病人，如果根據他們的實際體重來使用麻醉藥物，勢必會導致麻醉過深，容易在術中出現低血壓等不良事件，而在術后又出現蘇醒時間明顯延長等問題。若根據肥胖病人的校正體重給藥，又可能出現術中麻醉深度過淺。

好在現在大部分醫(yī)院的麻醉科都配備了先進的麻醉深度監(jiān)測儀器，可以很好地幫助麻醉醫(yī)生判斷病人的麻醉深度。

肥胖病人做局部麻醉有什么風險

除全身麻醉外，還可以根據手術部位選擇局部麻醉，具體方式有表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、椎管內麻醉和神經阻滯麻醉等。

1.椎管內麻醉

做過剖宮產的寶媽們可能深有體會。麻醉醫(yī)生在產婦后背上穿刺成功后，會給予一定量的局麻藥物，很快產婦的整個下半身就不能動了，腿也不像是自己的了，手術開始后不久寶寶就被取出來了，這種麻醉方式就是椎管內麻醉。

椎管是脊柱上的潛在管道，其內部主要是脊髓和神經。神經是有效傳遞痛覺的通道，所以與全身麻醉直接阻斷大腦里的中樞神經不同，椎管內麻醉阻斷的是椎管里的神經，以使相應阻滯節(jié)段支配的區(qū)域在手術時無痛覺。

一般下腹部和下肢手術多在腰椎2～3節(jié)或3～4節(jié)的間隙來進行穿刺，從而注射麻醉藥物。胸部或上腹部手術所選取的節(jié)段，主要是根據手術部位的神經分布節(jié)段來決定的。患者多采用側臥位進行穿刺，坐位穿刺的比較少，但也可以做。

2.神經阻滯麻醉

神經阻滯麻醉是使用穿刺針穿刺至阻斷支配某一區(qū)域的神經部位后，注射一定量的局麻藥，使疼痛信號的傳導受到抑制，手術時無任何痛覺的一種麻醉方式。

以上這兩種麻醉都需要麻醉醫(yī)生根據解剖結構在病人的體表做精確定位，然后再進行穿刺，需阻滯的神經必須被局麻藥物緊緊包圍著才能起到良好的麻醉效果。

這對于體重正常的病人通常不是什么難事，但對于肥胖病人，由于他們脂肪層較厚，體表定位就比較困難，可能需要多次穿刺才能成功，因此也更容易出現損傷，比如反復穿刺導致的局部疼痛及誤傷神經導致的功能障礙等。

更為極端的是，椎管內麻醉時使用的穿刺針的長度為10厘米，有些肥胖病人背部的脂肪層厚度超過了10厘米，因此無論如何穿刺都不能成功完成椎管內麻醉。對于這樣的病人，只能給他們進行同樣風險較高的全身麻醉，所以說肥胖病人真是太難了。

3.局部麻醉后的其他風險

局部麻醉需要將局麻藥注射至神經周圍，但神經周圍有很多血管，因此，有將局麻藥物注射入血液導致局麻藥中毒或者過敏的風險。

當有嚴重的局麻藥中毒或嚴重過敏反應發(fā)生時，可能需要開放較粗大的外周靜脈迅速補充液體，并進行氣管插管，以維持病人呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。

與正常體重的病人相比，給肥胖病人進行這些操作的失敗率更高。

如何降低肥胖病人的麻醉風險

為了解決肥胖病人更高的麻醉風險問題，最根本的方法就是降低體重。顯然，控制飲食和適當的運動都是必不可少的，對于極度肥胖的病人，還可以選擇“減重手術”。

如果肥胖病人在減肥還沒成功時要做其他手術，應選擇大型三甲醫(yī)院。最好選有做減重手術能力的三甲醫(yī)院，因為那里的外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生處理肥胖病人的經驗更加豐富，可以將相關風險降至最低。

（麻醉科）