2021年1月，我院心內科主任李虹偉與老年醫學科主任醫師邢云利在European Heart Journal（影響因子22.67）上發表了一篇題為“Is abnormal function with troponin T elevation definitely myocardial infarction”（伴有肌鈣蛋白T升高的室壁運動異常一定是心肌梗死嗎？）的文章。文章報道了我院老年醫學科收治的一例心功能不全合并心肌酶升高的80歲患者，經心臟影像學、心內膜心肌活檢病理和基因檢測確診為野生型ATTR‐CM（transthyretin amyloidosis myocardiopathy，轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病）的罕見病例。

什么是ATTR-CM？

ATTR-CM（轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病）是由于不穩定的轉甲狀腺素蛋白（TTR）四聚體解離成單體后錯誤折疊為淀粉樣物質，淀粉樣物質沉積于心肌間質所致。根據是否存在基因突變，該病分為突變型ATTR-CM（ATTRm）和野生型ATTR-CM（ATTRwt）。突變型由基因突變引起，呈常染色體顯性遺傳。野生型由野生型轉甲狀腺素蛋白沉積所致。

ATTR‐CM 在我國較少報道，屬于罕見性心臟病，臨床容易誤診，嚴重影響患者的生活質量甚至威脅生命。2018年，ATTR-CM疾病被收錄于《中國第一批罕見病目錄》。然而，一項80歲以上人群尸檢結果研究發現256例患者中有25%存在心臟ATTR-CM，其中5.5%為中重度淀粉樣變。考慮罕見的重要原因在于檢出率低。

如何在臨床中識別出ATTR-CM？

ATTR-CM患者多以胸悶、氣短、下肢水腫等心衰癥狀為主要表現；心電圖表現為肢導低電壓、傳導阻滯等；超聲心動圖提示存在不明原因的心肌肥厚，心肌內出現顆粒樣回聲增強，沒有高血壓病史或者肥厚程度與高血壓臨床情況不符。但是因為這些表現均沒有特異性，臨床上容易漏診。心臟核磁共振對于疾病的診斷具有重要的提示作用，包括室壁增厚，出現晚期釓增強（LGE）；經典表現是內膜下LGE，也可以表現為心肌內片狀或者彌漫室壁內的LGE。

ATTR-CM診斷的金標準是組織活檢+前體蛋白鑒定。典型的病理改變為剛果紅染色陽性，且在偏光顯微鏡下產生蘋果綠色雙折射現象。免疫組化染色明確淀粉樣變的性質為轉甲狀腺素蛋白。

本次確診病例為高齡男性患者，因心功能不全伴室壁運動異常、心肌酶升高入院，無心肌肥厚家族史。冠脈CTA（冠狀動脈CT血管造影）排除了冠心病，超聲心動圖和心臟核磁均表現嚴重的室壁增厚，特別是心臟核磁的典型晚期釓增強提示存在淀粉樣變性，進一步心肌活檢和免疫組化證實為ATTR-CM，基因檢測未攜帶突變基因，因此診斷為野生型ATTR-CM。

以往ATTR-CM診斷率低的重要原因在于缺乏敏感性特異性高的無創檢查方法。核醫學檢查^99mTc標記的磷酸鹽衍生物本來用于骨掃描，近年研究發現^99mTc-焦磷酸鹽（^99mTc-PYP）顯像在診斷ATTR-CM的敏感度和特異度分別為80-93%和85-90%。2018歐洲心臟大會已將該技術列為ATTR-CM首選無創檢查，推薦血、尿輕鏈指標陰性的心肌淀粉樣變患者要做該項檢查。

本例患者在醫院核醫學科支持下進行了^99mTc-PYP顯像檢查，檢查結果與活檢結果完全符合，這也是醫院第一次將該技術用于ATTR-CM的檢查。隨著該項技術的開展，相信越來越多心肌肥厚合并心力衰竭的老年患者將得以明確診斷。