近年來，隨著PCI（經皮冠狀動脈介入治療）技術的快速發展，該治療手段已經逐漸成為大多數冠心病患者的首選方法。然而，由于PCI治療時需要使用造影劑，而造影劑會加重患者腎臟的負擔，對于腎功能不全的患者來說具有一定風險，因此很多相關疾病患者無法接受PCI治療，喪失了寶貴的治療機會。

為了解決這個問題，我院心內科主任醫師趙慧強團隊積極開展血管內超聲指導下“零”造影劑的PCI技術，并取得了突破性進展。近日，趙慧強團隊成功為2例合并嚴重腎功能不全的復雜高危冠心病患者，實施了“零”造影劑PCI治療。目前，兩位患者心絞痛癥狀明顯緩解，腎功能無惡化，恢復良好，均已出院。

最近幾周，64歲的張女士因心絞痛頻繁發作，嚴重影響了日常生活。在家人的陪同下，她來到我院心內科就診。醫生了解到張女士患有嚴重的腎功能不全，既往曾有心肌梗死病史。1年前她曾于其他醫院行冠脈造影，顯示冠狀動脈的三支主要血管都出現了嚴重病變，并伴有鈣化，其中右冠狀動脈完全閉塞。但當時因考慮到患者腎功能不全，使用造影劑會增加腎功能惡化的風險，所以未行PCI治療。

入院后，醫生為張女士行心電圖檢查，發現她存在大面積的心肌缺血，同時腎功能惡化程度加重，肌酐上升到379.9μmol/L（女性正常值44-97μmol/L），腎小球濾過率17.24mL/min/1.73m2（正常值90-120mL/min/1.73m2），同時合并心功能不全，射血分數只有46%(正常值≥55%），中度貧血。

心內科主任醫師趙慧強、副主任醫師高翔宇多次查房討論，為她調整藥物，強化治療，但心絞痛癥狀控制不理想，只能考慮血運重建。由于其腎功能極差，不管是外科手術還是PCI治療，均存在極大的腎功能惡化風險，術后可能會需要長期透析治療，影響患者的生存質量。如何解決這一困境？經過反復考慮，趙慧強團隊決定為患者進行血管超聲指導下的“零”造影劑的PCI。

經過認真討論和充足的術前準備，手術團隊制訂了治療方案：為減輕患者腎臟的負擔，僅對左冠狀動脈進行造影檢查，并在術前與術后實行水化，以減少造影劑在體內停留的時間；術中采用血管內超聲指導，而不使用造影劑進行PCI，必要時植入IABP（主動脈內球囊反搏）。

手術過程中，趙慧強帶領團隊仔細操作，僅用了不到10mL造影劑就完成了造影檢查。經檢查發現，患者除了原來的右冠狀動脈閉塞外，其左冠狀動脈回旋支較小狹窄程度90%、左冠狀動脈前降支粗大狹窄程度80%-90%。隨后，手術團隊利用血管超聲檢查迅速明確了靶血管靶病變。在血管內超聲指導下，未使用造影劑就成功在患者的左冠狀動脈前降支、回旋支植入了支架。雖然，患者合并長期腎功能不全，血管嚴重鈣化的問題增加了手術的困難，但在手術團隊嫻熟的技術、充足的準備下，手術順利完成了。

術后張女士恢復情況良好，心絞痛完全緩解，腎功能無惡化，肌酐由入院的379.9下降到317.9μmol/L，已經順利出院。

72歲的患者王先生，有冠心病史，曾先后置入4個支架，近日因心絞痛再發，藥物控制不佳，來到我院心內科接受治療。

王先生曾有高血壓史20年、糖尿病史16年、房顫史10年；合并嚴重的腎功能不全，血肌酐293μmol/L，肌酐清除率22.21mL/min/1.73m2，腎小球功能受到重度損害，同時患者心功能也較差，EF為51%。趙慧強團隊經過積極準備，為患者進行了冠脈造影和“零”造影劑的PCI。

術中，手術團隊使用少量造影劑為患者進行了冠脈造影，結果顯示其為三支血管病變，其中右冠狀動脈80-90%狹窄，左冠狀動脈回旋支100%完全閉塞，左冠狀動脈前降支近中段90%狹窄。手術團隊配合血管內超聲檢查，立即明確了靶病變的位置。經過迅速地切割球囊、非順應性球囊擴張處理，手術團隊分別于中段植入支架、近段支架內使用藥物球囊，并對分支血管做了充分處理。

術后，王先生恢復情況良好，5天后出院，出院前復查腎功能，血肌酐278μmol/L，無明顯變化，心絞痛癥狀明顯緩解。

PCI（經皮冠狀動脈介入治療）是一項國內外成熟的介入技術，常規步驟是以造影劑完成冠脈造影后，確定PCI的靶血管和靶病變，然后進行治療，整個過程都是在造影劑的指導下進行的。目前，心血管介入診療所用的均為含碘的造影劑，不吸收，完全經過腎臟排泄，因此會加重腎臟負擔，對于腎功能不全的患者來說，使用造影劑就有發生對比劑腎病的風險。另外，一些特殊體質的患者，例如造影劑過敏，常規使用造影劑的PCI就成了禁忌。自從2017年開始，趙慧強就開始了對血管內超聲指導下“零”造影劑PCI技術的探討，通過充分閱讀國外文獻，了解手術過程，最終掌握并較早地開展了此項技術。同時，證實該項技術可以使PCI術中明顯減少造影劑的使用量或完全不使用，降低造影劑腎病發生率。

此前，該技術多是應用于冠脈病變相對簡單的腎功能不全患者。而此次接受治療的兩位患者，情況更為復雜：兩人均有腎功能不全合并心功能不全；三支血管病變且伴有鈣化，其中一支為完全閉塞，屬于復雜病變。手術存在較大的難度和風險。這兩位患者手術的成功，是我院在“零”造影劑PCI技術上的突破與進展，標志著心內科綜合救治能力的不斷提升。

近年來，我院注重患者整體狀況和綜合治療，注重開展各種新技術。為了減少對患者腎功能的損害，除了上述技術外，心內科還積極開展了低分子右旋糖酐的光學相干斷層成像技術，以取代造影劑的使用，更好的為患者服務。（心內科）