在一項針對醫院患者出院的需求調查中，82.7%的患者表示出院后仍需護理專業指導和服務，76.4%的患者希望獲得慢病管理、圍術期監測、居家護理等專科護理指導。針對患者對出院后延續專科護理服務的需求，北京友誼醫院將患者出院作為延伸護理服務的起點，以患者需求為導向，以疾病診治為支撐，以專科護士為依托，以優質護理為基礎，以醫聯體內轉診合作為保障，構建起以護士及多學科團隊為主導、多部門聯合驅動的“4C”(綜合comprehensiveness、延續continuity、協調coordination、合作collaboration)延續護理全程健康管理模式，將護理服務從病房延伸至門診、醫聯體醫院、社區和家庭，增加護理服務的廣度和內涵。

門診：護理的一席之地更大了

“做結腸鏡前不用餓肚子，真是為患者及家庭帶來了福音。”近日，一位在北京友誼醫院韋鍵消化內鏡護理工作室就診的腸病患者感慨地說。針對炎癥性腸病患者，該工作室推出了“院內一院外”雙向延續式健康教育模式;對于胃造瘺患者，推出胃造瘺管路置換工作個案管理，依靠專業技術，延長患者帶管時間，減少反復置管給患者帶來的痛苦。

而在楊捷母乳喂養護理工作室，不論是待產的孕媽媽，還是母乳喂養的產后媽媽，經過工作室專科護士“10分鐘”的音樂放松療法后，時常感慨自己的睡眠“被拯救”了。

為更好地滿足患者的護理需求，自2014年起，北京友誼醫院相繼開展了13項門診專科護理治療及咨詢服務，包括靜脈管路治療及維護、傷口造口失禁、腹膜透析、血液凈化、母乳喂養、老年居家健康咨詢、糖尿病健康教育咨詢、心血管慢病護理等。

自2019年起，醫院又相繼成立6個護理工作室一田麗造口護理工作室、張月血液凈化/腹膜透析護理工作室、楊捷母乳喂養護理工作室、韋鍵消化內鏡護理工作室、朱欣艷難治性疼痛護理工作室、趙立新心血管慢病健康管理護理工作室。

在護理門診及護理工作室，患者可得到專科護理、健康咨詢等服務，學習專科疾病及慢病自我護理技能，滿足院外及長期治療的護理需求。同時，也充分發揮了醫護協同在慢病康復以及健康教育咨詢中的作用。自2019年至今，專科護理門診服務累計治療及咨詢近68萬人次，護理工作室服務20余萬人次。

醫院還借助智能護理信息化手段，將大數據、互聯網、信息化技術與護理服務深度融合，提升延續護理的精準性及慢性病管理數據的連續性。

出院：延續護理覆蓋更多維度

2021年夏天，90歲的鄭爺爺在外院做了造口手術后，出現皮炎、滲漏等現象，通過北京友誼醫院醫聯體醫院，找到我院田麗造口工作室。考慮到老人年紀大、行動不便，專科護士多次入戶評估、指導，并把鄭爺爺的老伴兒培養為“健康教育同伴”，成功教會她正確更換造口袋。鄭爺爺的家人激動地說：“我們不用出門就得到了專家的幫助，學會了更換造口袋這個技能，我們再也不用來回跑醫院了。”

患者出院后的隨訪工作，是影響居家自我照護質量的關鍵。對于出院患者，北京友誼醫院的責任護士會根據患者存在的護理問題，從用藥、飲食、運動、心理等方面制訂個性化隨訪記錄單，并預約隨訪時間。之后，住院服務中心智能機器人按照隨訪記錄單自動撥打電話，進行語音隨訪。智能機器人可自主交互答復，遇到疑難問題時會轉接人工咨詢。

住院服務中心則發揮“中轉站”作用，聯動門診和病房，構建起“責任護士/專科護士一住院服務中心護士一專科護理門診護士”共同參與的延續護理閉環管理模式。智慧化隨訪系統平臺的搭建及使用，在解決患者護理問題的同時，還減輕了護士的工作負擔，提高了患者居家護理覆蓋率。目前，北京友誼醫院出院患者7日內護理隨訪率達100%。

同時，北京友誼醫院還聯動14家醫聯體成員單位，提供全程、動態、聯動的護理服務。北京友誼醫院專科護士定期下沉至社區醫療衛生機構，帶領社區護士共同上門為有護理服務需求的出院患者提供服務。必要時，患者還能夠在社區掛號，轉診至北京友誼醫院護理門診或護理工作室。

北京友誼醫院建立長效幫扶機制，定人定點協助區域內醫聯體成員單位，推動優質護理資源下沉社區，在滿足患者需求的同時，也提升了社區護理服務水平。自2019年至今，已幫扶醫聯體成員單位修訂護理制度百余項，免費培訓護士200余人次。