消化道腫瘤包括食管癌、胃癌及結腸癌等，其早期病變被稱為消化道早癌。2022年，消化道早癌領域在診斷與篩查策略、內鏡下治療新技術、隨訪策略、術后病理評判等方面有很多進展，《中國醫學論壇報》特邀首都醫科大學附屬北京友誼醫院張澍田教授團隊對相關研究進展進行了總結。

作者：首都醫科大學附屬北京友誼醫院 秦達 程芮 陳光勇 張澍田

張澍田教授

內鏡篩查策略的新進展

早期消化道腫瘤起病隱匿，無明顯癥狀，預后較好，而其早期診斷卻是難點，漏診和誤診率較高。除提高操作醫師尋找早癌的意識外，科學的篩查方法、合適的篩查時間間隔也很重要，2022年在此領域出現了多篇高水平文章。

糞便免疫化學實驗(FIT)是可用于結直腸癌篩查的良好方法之一，相較于結腸鏡檢查，該方法具有無創、患者花費低的特點，臨床指南建議對FIT陽性的患者進行進一步的結腸鏡檢查。2022年，發表在《消化道》(Gut)雜志的一項研究聚焦在意大利威尼托地區基于FIT進行CRC篩查的人群，納入了50~69歲的FIT陽性(>20 μgHb/g糞便)患者，部分患者進行了診斷性結腸鏡檢查，而部分患者未進行進一步結腸鏡檢查。作者使用K-M模型及Cox模型比較完成結腸鏡檢查的患者與未完成結腸鏡檢查的患者的10年累積CRC發病率和死亡率。

結果顯示，88013例FIT陽性患者進行了結腸鏡檢查(男性：56.1%)，而23410人沒有接受結腸鏡檢查(男性：54.6%)。接受了結腸鏡檢查的患者10年累計發病率為44.7/1000(95%CI，43.1~46.3)，未接受者為54.3/1000(95%CI，49.9~58.7)。兩組CRC的累積死亡率分別為6.8/1000人(95%CI，5.9~7.6)和16.0/1000人(95%CI，13.1~18.9)。未接受者死于CRC的風險比遵從者高103%(HR，2.03;95%CI，1.68~2.44)。作者得出結論：FIT陽性后未進行結腸鏡的患者具有較高的CRC發病率及死亡率，應采取更加有效的督促與干預措施，以提高這部分患者的依從性。

在接受內鏡篩查后，重復篩查的時間間隔仍未明確。較長的時間間隔會導致病變的進展，而較短的時間間隔會導致醫療資源的浪費。基于這一問題，發表于《內鏡》(endoscopy)雜志的一項研究以山東臨朐胃癌高發區胃鏡篩查隊列人群為基礎，對375800名臨朐當地居民進行了前瞻性隨訪，其中14670人接受了內鏡篩查(2012—2018)。研究者評估了內鏡篩查與胃癌入院風險及胃癌相關死亡率之間的聯系，并探討了重復內鏡檢查早期發現胃癌的最佳篩查間隔。

結果提示，接受內鏡篩查可以顯著降低侵襲性胃癌發生率(RR 0.69，95%CI 0.52~0.92)和胃癌相關死亡率(RR 0.33，95%CI 0.20~0.56)，重復的篩查增強了這種有益影響。對于腸化生或低度異型增生的患者，與間隔大于2年的篩查相比，間隔小于2年，特別是小于1年，可顯著提高早期胃癌的發現率(P=0.02)。

對于結腸病變，同樣存在重復檢查間隔的問題，間隔時間越長，結直腸癌的發病率越高，而最佳的篩查間隔卻仍未確定。發表在《內鏡》雜志中的一項研究探討了這個問題以確定最佳的檢測間隔。該團隊將英國17家醫院接受結腸鏡檢查的患者作為研究對象，根據基線情況將研究對象劃分低/高風險，對比了在監測期間(<18個月、2、3、4、5、6年)進展期腺瘤、高風險發現、結直腸癌的發生率。其中，進展期腺瘤包括≥10 mm、管狀/絨毛狀、高度不典型增生的腺瘤。高風險發現包括：≥2個鋸齒狀息肉/腺瘤，其中≥1個≥10 mm或高級別異型增生; ≥5個鋸齒狀息肉/腺瘤; 或≥1個無蒂息肉≥20 mm。

研究發現，在11214例患者中，7216人(64%)被分為低危組，3998人(36%)被分為高危組。在低危患者中，進展期腺瘤、高風險發現和CRC檢出率分別為7.8%、3.7%和1.1%。進展期腺瘤的檢出率隨著監測間隔時間的增加而增加，在6年間隔中達到9.8%(P<0.001)。在高危患者中，進展期腺瘤、高風險發現和CRC檢測率分別為15.3%、10.0%和1.5%。進展期腺瘤和CRC檢測率隨著監測間隔的增加而增加。相較于小于18個月的短期復查，當結腸鏡的檢測間隔為3、4、5年時，檢出CRC的風險分別為1.54(0.68~3.48)、4.44(1.95~10.08)和5.80(2.51~13.40)。研究者從而得出結論，對于高風險的患者，3年的檢測間隔足夠及時檢測CRC。

人工智能技術的發展

隨著計算機技術的發展，人工智能(AI)正越來越多地用于從內鏡圖像發現病變、解釋病變和指導治療，2022年，AI在消化道早癌的內鏡診治上取得了諸多意義重大的成果。

巴雷特(Barrett)腺癌的T分期是后續診療的主要依據，發表在《內鏡》雜志上的一項研究就AI輔助Barrett腺癌的T分期問題進行了討論。該研究使用卷積神經網絡對577例Barrett腺癌患者的1020張圖像進行訓練和內部驗證。其中821張圖像被用于訓練模型，199張圖像進行內部驗證。

結果顯示，AI識別非腫瘤的Barrett黏膜的準確率為85%(95%CI 82.7%~87.1%)。AI識別黏膜內癌的敏感性為72%(95%CI 67.5%~76.4%)，特異性為64%(95%CI 60.0%~68.4%)，準確率為68%(95%CI 64.6%~70.7%)。識別SM2期Barrett腺癌的靈敏度、特異性和準確性分別為57%(95%CI 51.8%~61.0%)、77%(95%CI 72.3%~80.2%)和67%(95%CI 63.4%~69.5%)。識別更晚期Barrett腺癌(T3/T4)的靈敏度為71%(95%CI 65.1%~76.7%)，特異性為73%(95%CI 69.7%~76.5%)。總體精度為73%(95%CI 69.6%~75.5%)。該團隊得出結論，AI系統可以高精度地識別Barrett腺癌，是除超聲內鏡外診斷Barrett腺癌浸潤深度的良好方法。

此外，AI技術在輔助治療方面也有一些新的進展，來自《消化道》雜志的一項研究創新性地開發了一種基于DeepLabv3模型的AI輔助復雜內鏡手術的解決方案(圖1)。該AI方案可以從復雜內鏡手術如ESD、POEM等手術視頻中識別出潛在的血管。結果顯示，該方案在直腸ESD、食管ESD和POEM手術圖像的血管識別率分別為70%、95%和92%，具有很強的臨床發展空間。在外科領域，AI輔助手術治療正在蓬勃發展，而內鏡領域的類似應用還未大范圍開展，ESD、POEM手術的止血、預防穿孔、ERCP的困難插管、EUS介入的指引等問題都有人工智能的用武之地，期待更完備的研究為臨床操作助力。

圖1 原始圖像(左列)、專家注釋(中間列)和 AI 分割(右列)的示例顯示。肌層、黏膜下層、血管和電外科手術刀分別用彩色覆蓋層分割。

切緣陽性患者是否追加手術

消化道早癌ESD術后切緣陽性患者的后續治療問題也是臨床上常見的難題。來自《內鏡》雜志的一篇歐洲多中心隊列研究聚焦了結腸病變ESD en bloc切除術后水平切緣陽性的患者，研究對象為2011—2020年接受ESD治療的354例患者(40%為女性，平均年齡67歲，隨訪中位數23.6個月)，包括308處非侵襲性病變和46例T1病變。其中，非侵襲性病變且切緣陰性患者的復發率為1/212(0.5%;95%CI 0.02%~2.6%)，而切緣陽性復發率為2/96(2.1%;95%CI 0.57%~7.3%)。對于T1型病變，水平切緣陰性患者復發率為1/38 (2.6%; 95%CI 0.14%~13.5%)，水平切緣陽性的患者復發率為2/8 (25%; 95%CI 7.2%~59%)。該文章得出以下結論：對于非侵襲性病變，切緣陽性患者不會顯著增加術后復發率，與切緣陰性患者的術后復發率相當。對于T1型病變，因例數限制無法得出有效的結論。

另一篇來自《消化道》雜志的文章聚焦在T1型結直腸癌的術后殘留問題，該研究認為隨訪似乎是切緣陽性患者更佳的選擇。該研究回顧性分析了2019年在13個中心接受ESD的T1-CRC患者，將其中的非治愈性ESD的患者(G3、黏膜下侵襲>1000 um、淋巴血管受累、不完全切除)納入研究。研究顯示，在604例T1-CRC患者中，207例為非治愈性切除(34.3%)(138例男性;平均年齡為67.6±10.9歲)，在65.2%的病例中，沒有實現完全切除(R1)。在這207例病例中，60.9%(n=126)的患者接受了追加外科手術，其中19.8%(25/126)的患者可以找到殘存病灶。另外39.1%(n=81)接受了內鏡隨訪，而未進行追加外科手術。結果顯示，隨訪組的患者有更高的全因死亡率(HR: 3.95)，但這和非CRC的死亡原因相關。在30個月的隨訪時間內，兩組之間的腫瘤復發率及腫瘤相關死亡率沒有明顯差別。故而作者得出結論，T1型結直腸癌ESD術后殘留的患者，內鏡隨訪是更佳的選擇。

內鏡-病理的橋梁

在消化內鏡觀察胃腸道黏膜時，特別是胃黏膜，受到炎癥、萎縮、腸上皮化生等改變的影響，對病變性質、范圍和深度會產生誤判，影響消化道早癌的診斷和治療效果，因此需要內鏡和ESD術后標本的病理組織學診斷結果相對照，驗證內鏡所見的表面微血管和微結構所蘊含的病理組織學改變，提高內鏡下對黏膜病變的精準判斷能力。我們及病理科團隊發表在《腫瘤前沿》(Front Oncol)雜志中的一項研究顯示，對ESD術后病理標本輔以透光的肉眼檢查，70例ESD標本中有58例(82.9%)可以呈現出明顯的腫瘤和非腫瘤分界線，分別有88.6%和78.8%的ESD標本可以呈現黏膜表面結構和微血管改變。因此，基于規范化的ESD標本處理流程，對ESD標本進行透光觀察黏膜內血管變化，美蘭等色素染色觀察黏膜表面微結構，建立病理學和內鏡“點對點”的對照技術，可以作為一個有效的橋梁將內鏡和病理進行更加準確的驗證和對比觀察。

小結

本文從早癌篩查手段、AI輔助診療、規范化ESD標本病理處理等方面對最新的進展進行了總結。其中，FIT陽性后未進行結腸鏡的患者具有較高的CRC發病率及死亡率，應采取更加有效的督促與干預措施，以提高這部分患者的依從性。科學合理的重復內鏡篩查間隔有益于疾病進展及醫療花費的平衡。人工智能在內鏡診斷、治療中的應用越來越廣，是未來重要的臨床輔助工具。對于en bolc切除的結腸早癌患者，相較于追加手術，內鏡隨訪是更佳的選擇。最后，我們強調了規范化的ESD標本處理流程的重要性，值得臨床推廣。