一位來自內(nèi)蒙古的43歲育齡女性遠(yuǎn)道來京求醫(yī)，因為她體內(nèi)的節(jié)育器移位到了直腸，并且出現(xiàn)了便血和肛門下墜等嚴(yán)重的癥狀。

在當(dāng)?shù)兀呀?jīng)接受了一系列檢查和評估，并嘗試了幾家醫(yī)院，但問題都沒有得到解決。于是，她決定尋求我院婦產(chǎn)生殖中心主任醫(yī)師林青的幫助，希望能取出這個特殊部位的節(jié)育器。

迷失的節(jié)育器怎么取？復(fù)雜的探查開始了......

患者的彩超和影像學(xué)檢查提示患者宮腔內(nèi)和宮腔外各有一個節(jié)育器，而腸鏡顯示其中一個節(jié)育器已經(jīng)穿入直腸壁，腸腔表面黏膜呈隆起狀，節(jié)育器位置插入直腸壁部位距離肛門僅10厘米，且馬上就要穿透腸腔。這種累及周圍臟器的異位節(jié)育器取出非常困難，手術(shù)難度很高。

林青主任了解到患者的困難和訴求，立刻給她安排了全面的影像學(xué)檢查，再次復(fù)核節(jié)育器移位的部位和程度以及周圍臟器的累及。由于目前累及的主要臟器是直腸，婦產(chǎn)生殖中心還聯(lián)系普外中心胃腸外科醫(yī)生進(jìn)行了會診。考慮到患者是從外地來京求醫(yī)的，并且病情疑難，當(dāng)患者完善一切化驗和檢查后，林青主任盡快地將患者收入住院。

異位節(jié)育器的取出，最關(guān)鍵的步驟是精準(zhǔn)定位節(jié)育器位置，并評估它與周圍重要臟器的關(guān)系。然而，由于節(jié)育器移位后可能會向柔軟的組織游走，并且常常位于隱蔽的間隙中，手術(shù)難度極大。此外，盆底缺乏明顯的解剖標(biāo)記點，使得手術(shù)更加困難，甚至可能因無法定位而無功而返。

患者住院后，為了確保手術(shù)的成功，林青主任和主治醫(yī)師崔鑫多次與影像中心腹部組的專家共同讀片，力求精準(zhǔn)判斷節(jié)育器的位置，并預(yù)測手術(shù)中可能遇到的困難。在術(shù)前會診討論中，普外中心胃腸外科副主任醫(yī)師吳國聰、李俊及相關(guān)同道積極為手術(shù)提供了寶貴的建議，共同討論了圍手術(shù)期的處理方案、手術(shù)中可能遇到的問題及應(yīng)對預(yù)案、具體的手術(shù)入路以及感染風(fēng)險等。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備和多學(xué)科的討論，林主任最終決定為患者采用腹腔鏡下手術(shù)的方案。

由于患者為異地醫(yī)保患者，崔鑫醫(yī)生還多次聯(lián)系醫(yī)保部門，了解異地醫(yī)保報銷的政策，在醫(yī)療費(fèi)用的報銷問題上為病人排憂解難。

手術(shù)當(dāng)天，吳國聰主任在本組手術(shù)繁忙的情況下，親自上臺指導(dǎo)手術(shù)。在手術(shù)過程中，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)移位的節(jié)育器位于子宮直腸陷凹的腹膜下較深的位置。由于腹腔鏡缺乏觸覺，且沒有可識別的標(biāo)記點，是術(shù)前估計的最難于識別和取出的部位。此外，由于節(jié)育器并未完全穿透直腸黏膜層，也沒有外露，經(jīng)直腸內(nèi)取出也變得困難。

如果選擇從直腸內(nèi)切開黏膜層，從直腸內(nèi)取出節(jié)育器，一方面距離肛門還比較遠(yuǎn)，手術(shù)操作困難，可能對腸管造成進(jìn)一步的損傷；另一方面直腸內(nèi)容物可能污染腹腔，增加術(shù)后腹膜炎幾率，甚至可能導(dǎo)致腸瘺。考慮到這個節(jié)育器在患者體內(nèi)已經(jīng)存在了16年，且為記憶金屬的V形，與周圍組織粘連非常緊密，在腹腔鏡下分離操作取出的過程中，也可能對腸壁造成新的損傷。

經(jīng)直腸還是經(jīng)腹腔鏡，大家陷入了兩難。林主任當(dāng)機(jī)立斷，還是決定按照之前的方案，通過腹腔鏡下打開直腸陰道間隙來尋找節(jié)育器。因為這個入路相對最清潔，可以最大限度地降低術(shù)后腸瘺的風(fēng)險，并且更加可視。

術(shù)中林主任先在宮腔鏡指引下，取出了位于宮腔內(nèi)的另一個節(jié)育器，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)的提示以及手術(shù)器械的微弱觸覺判定節(jié)育器位置，分離直腸陰道后間隙，詳細(xì)解剖。

分離和尋找的過程一度略顯困難。終于，分離腹膜下約2-3cm處，林主任火眼金睛，一眼就識別那節(jié)育器金屬的一個微光！

大家都舒了一口氣，靠著這點點的微光，分離起來就有方向了，大家繼續(xù)小心地牽拉保持張力，適度地分解粘連，最終完整取出了這個節(jié)育器。但這才僅僅是成功的一半，后續(xù)患者還要面對腸瘺、感染等的風(fēng)險。

術(shù)后經(jīng)過充分減張，抗感染，營養(yǎng)支持等一系列治療，患者胃腸功能很快恢復(fù)，并且順利出院。患者和家屬對友誼醫(yī)院婦產(chǎn)生殖中心、普外中心等多學(xué)科的傾力協(xié)作和精準(zhǔn)治療表示非常感謝。

這個看似特殊的節(jié)育器只是林主任取出的眾多“迷失節(jié)育器”中普通的一例。多年來，婦產(chǎn)生殖中心林青主任帶領(lǐng)團(tuán)隊，取出了迷失在患者腹腔內(nèi)不同部位、不同器官的各種各樣異位節(jié)育器。每個患者都需要婦產(chǎn)生殖中心與影像中心共同看片，并進(jìn)行多學(xué)科討論。手術(shù)的成敗在于充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)的意義在于為患者解決疑難，保護(hù)臟器。

正是由于積累了這些“特殊”病例的經(jīng)驗，使得現(xiàn)在對這些病例的處理變得“尋常”。我院婦產(chǎn)生殖中心的醫(yī)護(hù)人員將繼續(xù)進(jìn)行這樣的“尋常”醫(yī)療工作，為更多患者的健康保駕護(hù)航。

（婦產(chǎn)生殖中心）