隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年人群的營(yíng)養(yǎng)狀況成為了健康衛(wèi)生事業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)，而吞咽障礙則是造成老年人營(yíng)養(yǎng)不良的重要因素，相對(duì)于其他重大疾病，吞咽障礙或許并不起眼，但也有威脅生命之險(xiǎn)。今天，我院老年醫(yī)學(xué)科副主任護(hù)師張煒和主管護(hù)師屈小伶和大家聊聊怎樣防治老年人的“難咽之隱”。

為什么會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙？

吞咽反射是我們?nèi)祟愒谀阁w中就具備的能力。它是由多個(gè)系統(tǒng)協(xié)調(diào)完成的一組動(dòng)作。隨著年齡的增大，由于各個(gè)器官系統(tǒng)發(fā)生了老化改變，使得不能發(fā)起吞咽動(dòng)作或感覺到食物不容易從口入胃，在醫(yī)學(xué)上我們就稱之為“吞咽障礙”。

據(jù)調(diào)查，獨(dú)居老人吞咽障礙發(fā)生率為30-40%，老年急癥者發(fā)生率為44%，而在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人發(fā)生率為60%。由此可見，吞咽障礙廣泛存在于老年人中。但多數(shù)老人和照護(hù)者并未意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題。

哪些疾病會(huì)導(dǎo)致老年人發(fā)生吞咽障礙？

吞咽障礙如果沒有出現(xiàn)明顯的進(jìn)食嗆咳，家里人確實(shí)容易忽略。往往在老人出現(xiàn)明顯的進(jìn)食異常（比如進(jìn)食量減少、進(jìn)食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等）、出現(xiàn)體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)窒息、吸入性肺炎等危急情況才想到就醫(yī)。

引起老年人吞咽障礙的原因很多。腦卒中、神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變等比較容易得到人們的關(guān)注。而心因性或因衰弱造成的吞咽困難往往易被忽視。與健康患者相比，老年衰弱患者更容易發(fā)生吞咽障礙。

老年人吞咽障礙的篩查與評(píng)估

篩查和評(píng)估的主要目的是確定吞咽障礙是否存在，確定是否有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，明確是否需要改變營(yíng)養(yǎng)方式，以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，也是評(píng)價(jià)治療手段的療效，為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)

家屬可以通過(guò)細(xì)心觀察老人平時(shí)飲食細(xì)節(jié)上的異常表現(xiàn)來(lái)篩查。專業(yè)人員是通過(guò)現(xiàn)成的量表來(lái)進(jìn)行篩查。居家可以采用“洼田飲水試驗(yàn)”進(jìn)行初步的判斷，這個(gè)實(shí)驗(yàn)方法比較簡(jiǎn)單，容易掌握。老人一定要采取端坐位，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況，如果吞咽過(guò)程需分三次以上，時(shí)間在5秒以上或出現(xiàn)嗆咳說(shuō)明老人存在吞咽障礙，需要進(jìn)一步到醫(yī)院進(jìn)行檢查。

需要注意的是，客觀評(píng)價(jià)是否存在吞咽障礙時(shí)，應(yīng)確保受試者意識(shí)清楚、能夠配合，否則容易造成誤吸等不良后果。發(fā)現(xiàn)吞咽障礙后應(yīng)盡早給予有針對(duì)性的干預(yù)，避免不良事件的發(fā)生。

吞咽障礙老人應(yīng)該吃什么？

容易吞咽的食物特點(diǎn)是密度均勻、黏性適當(dāng)、不易松散、通過(guò)咽和食管時(shí)易變形且很少在黏膜上殘留。可優(yōu)先食用下列食物：

1、柔軟，密度及形狀均一的食物。

2、有適當(dāng)粘度、不易松散的食物。

3、通過(guò)口腔和咽部時(shí)容易變形的食物。

4、黏性不高的，不易粘在粘膜的食物。

5、色香味俱全的食物。

不建議吃易碎或松散或帶皮的食物，如稍加磨碎的鴨肉、雞肉或者魚肉、米飯、炒雞蛋、餅干、蛋糕片、豌豆、玉米、豆角、葡萄等。不建議吃混合粘度的食物，如蔬菜湯、含有大塊食物的湯、表面有脂膜的牛奶、柑橘類水果、水果罐頭、果類酸奶等。不建議吃黏性大的食物，如干的土豆泥、花生醬、新鮮的白面包、奶糖、面包圈等。

吞咽障礙老人該如何進(jìn)食？

1、保持正確姿勢(shì)，飲食種類合理，每次進(jìn)食要少量，以湯匙1/3的食物為宜。

2、老人進(jìn)食不要限時(shí)催促，應(yīng)鼓勵(lì)老人細(xì)嚼慢咽，不要進(jìn)食太快，也不能拖延時(shí)間太長(zhǎng)，注意食物的溫度。

3、可以干濕搭配，每次都有湯或粥，不要食用干硬粘滯的食物。

4、保持老人的情緒穩(wěn)定，避免不良的刺激。

5、食物溫度要適中，不要過(guò)冷或過(guò)熱，會(huì)影響吞咽。

6、長(zhǎng)期臥床的老人應(yīng)抬高床頭喂飯，進(jìn)餐完畢20分鐘之后再改平臥位，以免食物反流引起噎食。

7、吞咽困難的老人可吃碎食，必要時(shí)鼻飼灌注勻漿膳。

吞咽障礙老人喝水時(shí)要注意什么？

有的老年朋友認(rèn)為“使用吸管喝水可以預(yù)防嗆咳”，這是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。因?yàn)橥萄收系K的老人，尤其是臥床不起的老人，使用吸水管時(shí)由于不良的體位、一次性吸入水的量不容易掌握等原因，更容易導(dǎo)致嗆咳，甚至窒息。正確的做法是讓老年人用水杯或者用勺子喂食，可以減少嗆咳的發(fā)生。在飲水時(shí)，讓老年人的頸部盡量以前屈的姿勢(shì)進(jìn)行吞咽，這樣可以避免食物漏入喉部，使食物盡量離開氣管入口處。同時(shí)注意每口的水量應(yīng)適中，避免每口飲水量過(guò)大導(dǎo)致嗆咳和窒息可采取低頭咽下避免誤吸的發(fā)生。

吞咽障礙該如何治療？

吞咽障礙的病因治療即針對(duì)可剔除或可以治療的疾病進(jìn)行干預(yù)，比如對(duì)心因性吞咽困難可以在心理科大夫的指導(dǎo)下給予抗焦慮抑郁的藥物、針對(duì)性的治療導(dǎo)致吞咽困難的系統(tǒng)性疾病和食管動(dòng)力障礙性疾病。而對(duì)于衰老所致的吞咽障礙更重要的是對(duì)癥治療，如進(jìn)食方法指導(dǎo)和吞咽康復(fù)訓(xùn)練。

對(duì)吞咽障礙的直接干預(yù)可以通過(guò)改變食物性狀（比如制作糊狀的食物）、使用安全的體位和餐具、對(duì)照護(hù)者進(jìn)行安全喂食的指導(dǎo)等來(lái)減少吸入發(fā)生，保證安全進(jìn)食。間接干預(yù)是通過(guò)強(qiáng)化口咽腔的運(yùn)動(dòng)、感覺及肌肉的控制能力來(lái)改善吞咽障礙，方法包括吞咽器官功能訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練、吞咽姿勢(shì)的調(diào)整、協(xié)調(diào)進(jìn)食呼吸以保護(hù)氣道以及電刺激療法等等。這些都需要專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師針對(duì)不同患者存在的主要問(wèn)題制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)吞咽障礙的干預(yù)需要包括營(yíng)養(yǎng)科、心理醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、老年科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，同時(shí)也要重視對(duì)患者、家屬及照護(hù)者的宣教。

如何改善老年吞咽障礙？

餐具的選擇：應(yīng)選用輕便容易拿取的餐具，匙面小，不容易沾上食物，勺柄長(zhǎng)的餐具，便于穩(wěn)定握持。

一口量：正常人的一口量為20毫升左右，一口量過(guò)多，食物會(huì)從口中漏出或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤吸。一口量過(guò)少，則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。伴有吞咽障礙的老人，應(yīng)根據(jù)評(píng)估確定最安全的一口量。各種食物一口量如下：稀液體5-10毫升；果醬或布丁5-7毫升；濃稠狀食物5-10毫升；肉團(tuán)5毫升。確定好最安全的一口量后，配合合適的湯勺量取后，固定使用。

調(diào)整食物質(zhì)地：食物質(zhì)地針對(duì)不同老年人做調(diào)整，如牙口不佳，把食物切碎，選擇軟質(zhì)或剁碎等飲食。此外，可以選擇無(wú)糖藕粉，蛋白質(zhì)粉作為增稠劑來(lái)調(diào)整食物的口味和質(zhì)地，并避免固體和液體混合食用。

姿勢(shì)調(diào)整：不同姿勢(shì)來(lái)改變食物的流向，一般建議低頭姿勢(shì)來(lái)進(jìn)食，吞咽時(shí)將下巴往內(nèi)縮，避免食物太快流入咽喉部，讓進(jìn)食更安全，盡量避免仰頭姿勢(shì)，坐著進(jìn)食，避免躺著吃。

進(jìn)食速度：由于大口進(jìn)食容易造成嗆咳，建議小口吞咽，吞完后清喉嚨，確保吞干凈，避免食物殘留，盡量避免使用吸管，使用小湯勺或斜口杯控制進(jìn)食量，減少嗆咳。

老年吞咽障礙該做哪些康復(fù)訓(xùn)練？

臨床通常采用直接訓(xùn)練和間接訓(xùn)練兩大類方法進(jìn)行康復(fù)治療。直接訓(xùn)練體位，采取仰臥位，軀干呈30度，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部可用枕頭墊起，喂食者在健側(cè)，為了減少食物向患者鼻腔逆流和誤吸。還可以采取健側(cè)臥位，利用重力作用使食物主要集中于健側(cè)口腔，從而減少食物在癱瘓這一側(cè)的殘留。還可以采取坐位，患者頭頸稍微前屈，可最大限度地保護(hù)氣道，有利于吞咽的動(dòng)作形成。食物宜選取細(xì)爛、糊狀食物比如豆腐腦、酸奶、米糊等。除此之外還可以進(jìn)行空吞咽，交互吞咽，側(cè)方吞咽，點(diǎn)頭樣吞咽，去除咽部滯留食物。

間接訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作入手，為經(jīng)口腔攝取營(yíng)養(yǎng)做必要的功能性準(zhǔn)備。間接訓(xùn)練適應(yīng)癥: 間接訓(xùn)練不使用食物，安全性好，因此適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者。間接訓(xùn)練一般先于直接訓(xùn)練進(jìn)行，直接訓(xùn)練開始后仍可并用間接訓(xùn)練。下面是一個(gè)簡(jiǎn)單的吞咽障礙康復(fù)操，大家可以跟著做一下：

1、深呼吸8次。

2、用力咳嗽8次。

3、左右轉(zhuǎn)頭、抬頭、低頭8次。

4、肩部上下8次。

5、前后、左右上下各伸舌8次。

6、舌頂上顎發(fā)額/啊8次。

7、深呼吸8次。

除了上述方法針灸、手術(shù)、鼻飼療法對(duì)吞咽障礙患者的康復(fù)也有一定的療效。

（老年醫(yī)學(xué)科   張煒、屈小伶）