當前我國人口老齡化趨勢日益明顯,老年群體的健康問題已經成為社會關注的熱點話題。由于老年患者的個體差異較大，在醫療實際工作中需要綜合考慮老人健康狀態、主要健康問題等，并結合老年人本人及家屬的意愿。老年共病門診就是以維護老年人的功能狀態和提高生活質量為目標，開展老年人共病管理的門診。

共病門診 解決老人“投醫”難題

目前醫療領域普遍的專科就診模式，可就某一特定領域或疾病提供有針對性的診療方案，但不利于老年共病管理。在這種模式下，老年共病患者需要根據不同疾病就診于不同的專科門診，既繁瑣又耗時。而且，針對某些不典型癥狀，老年人可能不知道該去哪個科就診，從而增加了就醫難度。

為解決老年共病患者就醫問題，一些醫院開設了老年共病門診，一方面可針對老年人常見的多種慢性病，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等，進行針對性的治療與管理；另一方面，還可以通過老年綜合評估和生活方式指導，為老年人提供個性化的治療方案和健康管理建議，減少并發癥的發生，避免不必要的醫源性傷害。

近年來，我院老年醫學科開設的老年共病門診，秉承“大綜合、小專科”的治療理念，將老年人主訴疾病與其他老年病的治療、預防和保健相結合，并積極推進老年綜合評估技術的應用。同時，與營養科、康復科、藥劑科等多個科室建立了多學科團隊，在診治老年疾病的同時注重老年綜合征管理，進一步改善老年人的預后，提高生活質量，方便老年人就醫。

老年綜合評估是一種有效評估老年共病的方法，涉及多項內容，包括評估衰弱和肌少癥，改善營養不良，制定康復計劃；篩查多重用藥，及時糾正不合理用藥，定期監測藥物效果并調整治療方案；管理慢性病、老年綜合征及老年人特有的健康問題，如跌倒、認知障礙、譫妄、抑郁、壓瘡、慢性疼痛、睡眠障礙、尿失禁等。

我們曾在老年共病門診接診過一位老年患者張阿姨，她說自己在家總會莫名其妙地摔倒，去骨科、神經內科、耳鼻喉科檢查過，但始終沒有解決問題。在仔細詢問病史和進行針對性的老年綜合評估后，我們發現，張阿姨患有高血壓、糖尿病等多種疾病，由于長期規律服藥，血壓、血糖都控制得不錯。可隨著年齡的增加，張阿姨的血壓和血糖比幾年前低了一些，但是用藥量沒有進行相應的調整，因此出現了體位性低血壓和餐前低血糖。同時，因為年齡較大，她的日常活動量較少，反復摔倒后，她更是減少了活動量。通過老年綜合評估，我們發現她還存在衰弱、肌少癥、營養不良等老年綜合征相關癥狀。

針對這些情況，我們調整了張阿姨的降壓藥和降糖藥使用方案，并對她的生活方式和服藥方式提出了建議，以減少體位性低血壓和餐前低血糖的發生；針對衰弱、肌少癥、營養不良等老年綜合征，為其制訂了相應的飲食指導和康復鍛煉方案。此外，為了降低跌倒發生的風險，我們還對張阿姨的居家環境給出了調整建議。

不同健康狀態 追求不同管理目標

由于老年人的異質性很大，針對不同健康狀態的老年人，需要采取不同的管理目標及干預策略。

例如，80歲的王大爺患有高血壓、糖尿病及腦血管病后遺癥，長期居家臥床，生活不能完全自理，同時還合并骶尾部壓瘡。近期，他因為血壓和血糖劇烈波動到老年共病門診就診。考慮到王大爺的基礎疾病治療難以明確獲益，治療中應更注意安全性，對血壓、血糖的控制可相對寬松。我們將王大爺的血壓控制目標定為不超過150/90mmHg（毫米汞柱），收縮壓可控制在130~150mmHg；血糖控制目標定為空腹或餐前血糖為5.6~10mmol/L（毫摩爾/升），睡前血糖為6.1~11.1mmol/L，糖化血紅蛋白<8.5%，同時應避免發生低血壓、低血糖等不良事件。此外，我們還特意為王大爺制訂了生活指導、吞咽訓練及皮膚護理的共病治療方案，減少嗆咳、誤吸和壓瘡的發生。

老年共病管理涉及疾病防治、功能維護、老年綜合征管理、社會支持等多方面內容，需要重視以下幾個關鍵因素。

第一，評估老年共病中持續影響老年人的主要健康問題或需要優先處理的急重癥健康問題，并有針對性地優先處理。

第二，評估健康問題的嚴重程度以及可能造成的不良后果或臨床結局，為開展有效干預提供依據。

第三，對老年共病患者的健康狀態進行動態評估，一方面，及時發現疾病進展、共病中主要問題的變化、新發健康問題，另一方面，評估既往對老年共病的管理效果，及時調整管理方案。

第四，在老年共病管理中，患者參與及自我管理很重要，在制訂干預方案的過程中，醫務人員應和患者共同作出決策。老年共病涵蓋的慢性病需要長期連續的干預管理，需要患者本人或其照護者知曉疾病狀況、嚴重程度、可能發生的并發癥等，只有對疾病了解得越清楚，才越有利于慢性病的自我管理。

未來，希望通過醫務人員、老年人及其家人的共同努力，能有更多的老年人從老年共病門診中獲益，管理好慢性病，提高生活質量。

我院老年醫學科下設心血管、消化感染、呼吸、腎病、內分泌、血液6個亞專科，專業覆蓋面廣，綜合救治能力全面，就診患者多為高齡共病患者。科室在臨床工作中秉持“大綜合、小專科”的治療理念，將主訴疾病與其他老年病的治療、預防和保健相結合，并積極推進老年綜合評估技術的實施，與營養科、康復科、藥劑科等多個科室建立了多學科團隊，在診治老年疾病的同時注重老年綜合征管理，進一步改善老年患者的預后，提高生活質量，同時也滿足患者的就醫需求，減少反復就診環節，方便就醫。

老年醫學科現有床位175張，承擔醫療、保健、科研和教學等多項任務。2013年獲批老年病科國家級重點專科，為首都醫科大學老年醫學的碩士生和博士生培養點，同時為中國醫師協會首批內科老年醫學專科醫師規范化培訓基地及老年專科護士培訓基地，師資力量完備，承擔多項國家級和市局級課題，為國家培養大量老年醫學人才。（老年醫學科）