近20年以來，我國老年人口數量逐年增加，65歲以上老年人上升至總人口的13.5%。慢性心力衰竭在老年人群發病率高，我國60-79歲人群心力衰竭的患病率為3.09%，80歲及以上人群達7.55%，每年新發病例297萬。慢性心力衰竭雖然不可治愈，但患者如果掌握自身疾病知識和日常管理技能，通過自我管理干預，可以有效延緩病情的進展。良好的自我管理也可以降低再住院率，提高生活質量。

在重陽節前夕，我們特別邀請我院老年醫學科主任醫師孫穎、醫師徐鳴悅介紹慢性心力衰竭的防治及日常管理，幫助老年朋友更好地認識慢性心力衰竭，降低疾病危害，擁有高質量晚年生活。

認識心力衰竭

心力衰竭的病因

心力衰竭是多種原因導致心臟結構和(或)功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、活動耐量下降和液體潴留（肺淤血、體循環淤血及外周水腫）等。可以說心力衰竭是多種心血管疾病的最終轉歸。

心衰的病因非常廣泛，包括缺血性心臟病，比如冠心病、心肌梗死；高血壓；心律失常，包括快速心律失常（房顫、室上性、室性心律失常）和緩慢性心律失常（傳導系統異常）；各種原因導致的心肌病變，比如心肌炎、心肌淀粉樣變、藥物引起的心肌損害等；肥厚性心肌病、擴張型心肌病、心臟瓣膜疾病（主動脈瓣關閉不全、二尖瓣狹窄等）等；還有些非心血管疾病也可以導致心衰，如甲亢或貧血、風濕免疫系統的疾病。

心力衰竭的發作信號

心力衰竭的發病表現多種多樣，患者自己可能無法準確識別，以下介紹幾個常見的心力衰竭發作信號：

1、活動量下降：表現為體力活動受限，稍微活動就感覺氣喘，隨著病情加重，活動能力越來越差。

2、呼吸困難：最早出現的是勞力性呼吸困難（體力活動時出現呼吸困難，休息時緩解或消失），隨著病情的發展會出現端坐呼吸（平躺時出現呼吸困難，為減輕癥狀被迫墊高枕頭或采取坐位或者半臥位），病情進一步加重會出現夜間陣發性呼吸困難（入睡后突然憋氣驚醒，被迫坐起）。

3、體液潴留：即身體里的水沒有排出來，存在體內。主要表現為低垂部位水腫，多于足部、腳踝出現水腫，按壓后凹陷。小便量和次數減少，短期內體重明顯增加。

4、咳嗽：多于平臥位加重，坐起癥狀減輕，干咳或咳白色痰，心衰加重時有粉紅色泡沫樣痰。

5、其它伴隨癥狀：心悸、頭暈、疲憊感、食欲不振或厭食、燥熱但四肢涼等。

如果老年朋友有基礎心臟病，近期出現活動耐力不如從前了，走走路覺得氣短，腹脹，腳腫了，體重增加等等，要到醫院就診，必要時通過化驗、檢查幫助發現和鑒別。

老年心力衰竭患者有什么特點？

老年心衰患者的診斷、鑒別、治療更為復雜，需綜合老人的情況個體化制定治療方案，其特點如下：

1、老年心衰患者常并存多種慢性疾病，如COPD（慢性阻塞性肺疾病）、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、貧血等。這些慢性疾病的存在與病情加重是導致心衰發生的重要基礎與誘因。

2、癥狀隱匿。老年人發生心力衰竭常常癥狀不典型，多數老年慢性心衰患者可表現為咳嗽、乏力、疲倦、全身不適、食欲減退、腹部不適、惡心、注意力不集中、反應遲鈍等，可無典型的呼吸困難表現。急性失代償老年心衰患者更易出現急性肺水腫和血壓波動。

3、多伴有老年綜合征。老年心衰患者多伴衰弱、肌少癥、營養不良、跌倒、認知障礙、譫妄、睡眠障礙、焦慮、抑郁、大小便失禁和多重用藥等臨床表現，需綜合判斷，心衰亦是一種老年綜合征。

心衰患者的日常管理指導

積極控制好原發病、共存疾病和危險因素

高血壓是老年慢性心衰最常見的病因，血壓波動是心衰加重和惡化的主要誘因之一。長期有效控制血壓可以使心衰風險降低50%。建議將血壓應控制在140/90mmHg以下，如果能耐受則控制在130/80mmHg以下。老年人要根據共存疾病及全身情況個體化制定控制目標，避免出現低血壓。

心房顫動是心衰患者中最常見的心律失常，慢性心衰合并心房顫動顯著增加腦栓塞發生風險，而快速心房顫動可導致心功能進一步惡化，二者相互影響，形成惡性循環。心衰合并心房顫動在老年患者發生率更高，治療上應積極尋找可糾正的誘因，治療原發病，評估腦栓塞風險和出血風險，個體化制定診療方案，包括抗凝、控制心室率、維持竇性心律等。

此外，還應積極管理血脂、冠心病、糖尿病、慢性腎功能不全等，貧血的老人積極糾正貧血等。

避免誘發因素，加強癥狀監測

1、飲食管理：適當限制鈉鹽的攝入，每日鹽攝入量不宜超過5克，過多的鹽會導致體內水分潴留，加重心臟負擔。建議營養均衡，保證蛋白質攝入，戒煙戒酒，肥胖者應減輕體重。

2、液體管理：避免攝入大量液體，嚴重心衰患者每天攝入1.5-2.0升；輕中度心衰患者常規限制液體并無獲益；限制液體后，在高溫/高濕和（或）惡心/嘔吐期間應適當增加液體攝入以避免脫水。

3、體重監測：心衰患者需要注意監測以評估是否存在液體潴留，這也是避免心衰加重的重要手段。建議家中使用固定的體重秤，每日晨起空腹并排空尿液后，穿著固定或重量相似的衣物進行測量。若3天內體重增加1-2公斤以上，建議適當加強利尿或者及時就醫。

4、做好自我保護，預防感染，建議每年接種流感疫苗；建議接種肺炎疫苗；保持心情舒暢，避免情緒激動；保持大便通暢，避免排便費力等。

5、建議患者保持積極樂觀的心態，家人給予心理支持。

認識和重視老年綜合征的管理

多重用藥、認知障礙、衰弱、跌倒、營養不良等，這些老年綜合征可加速不良結局的發生。因此，在老年心力衰竭患者的管理中，特別是高齡老年患者，應進行老年綜合征的篩查，應該由包括心血管專科醫生、老年科醫生、護士、營養師、康復師、藥師的跨學科團隊，對高齡老年患者進行全面評估、共同決策、制定方案。此外，老年心衰患者及家屬應該加強老年綜合征的認知并積極干預。

覺得癥狀穩定了，可以停藥嗎？

答案是否定的，心衰穩定后絕對不能自行停藥。因為心衰屬于慢性疾病，是需要進行長期藥物治療，所謂的穩定狀態，也是藥物和機體共同協作達到的穩定狀態，隨意停藥是會造成穩態失衡，心衰加重的。穩定期的患者可以定期隨訪，在醫生的指導下對藥物種類和劑量進行適當的調整，但是絕對不可以自行停藥。

心力衰竭的患者平時可以運動嗎？

已證實慢性心衰運動康復可降低慢性心衰患者的病死率和再住院率，改善患者運動耐量和生活質量。老年患者進行運動康復前必須進行全面評估和運動風險分層，在康復科醫生指導下，制定適合自己的運動處方，循序漸進的科學鍛煉。

總體原則上來講，運動形式以有氧運動為主，強調肌力訓練和平衡協調訓練對改善老年患者肌少癥和減少跌倒風險有重要作用。呼吸肌訓練對老年慢性心衰患者同樣重要。

什么時候需要去醫院求醫？

心力衰竭可分為急性期、慢性期和穩定期。一般來說，患者的癥狀體征穩定一個月以上可稱之為心衰穩定期。用藥狀態下，覺得日常活動可以耐受、體重比較穩定，沒有肢體水腫等不適，一般可以判定為心衰穩定期。

通常情況下，如果出現心力衰竭急性發作的情況，是必須立即就醫，進行住院治療。如果患者處于心力衰竭的穩定期，建議定期復查心功能、腎功能、電解質等指標，根據醫生的指導調整藥物方案。如果心衰穩定期的患者出現了感染、活動量下降、水腫、少尿、體重增加等，建議立即就醫，及時找出原因、調整治療，防止病情的進展和加重。

心力衰竭的藥物治療

近年來，心力衰竭領域新藥物不斷更新，新的治療理念和策略層出不窮，經規范化藥物治療觀察，多數患者能夠有效控制癥狀。

利尿劑是心力衰竭治療中改善癥狀的基石，是心衰治療中唯一能夠控制體液潴留的藥物，但不能作為單一治療。利尿劑包括襻利尿劑、噻嗪類利尿劑、血管加壓素V2受體拮抗劑等，利尿劑應用過程中要注意監測腎功能和電解質水平。

目前國內外指南推薦的改善心力衰竭預后的“新四聯”用藥，包括RAAS系統拮抗劑、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。同一類藥物不應重復使用，藥物的選擇和應用需要由心血管內科醫生進行評估，制定個性化用藥方案，并注意規范、規律用藥。

心力衰竭是一種復雜的多病因、多機制、多種表現的心血管疾病綜合征。對老年心衰患者治療要從心衰加重的誘因、生活方式、藥物治療、康復、護理等多方面、多層次進行綜合管理。老年患者朋友也要有信心，保持積極樂觀的心態。相信在醫師、護士、家人和患者本人的共同努力下，老年心衰患者也可以擁有很好的生活質量，擁抱幸福晚年生活。（老年醫學科  孫穎、徐鳴悅）