提起ICU（重癥監護病房），人們往往聯想到的是緊閉的大門、規律的儀器聲以及醫護人員嚴肅的面容。這里是生死一線的交界點，作為一個集中收治病情危重患者的區域，醫護人員需要高度的專業性和嚴謹性來確保患者的生命安全。在ICU治療的患者全天候24小時有醫護在床旁輪值，醫護人員通過細致入微的監測治療，隨時隨地調整救治方案，爭分奪秒盡最大可能去挽救患者生命。今天，讓我們有請我院重癥醫學科副主任醫師林瑾，主治醫師張萌來介紹關于ICU的知識，幫我們一起揭開它的神秘面紗。

什么是ICU？ICU收治什么樣的患者？

ICU即重癥監護病房（Intensive Care Unit），又稱加強監護病房，深切治療部，是治療與護理重癥患者的重要場所。在這里醫護與患者的比例遠遠高于普通病房的醫護比例，全天候24小時有醫護在患者床旁輪值。

總體來說ICU收治的患者分兩大類，第一類患者是術后需要加強監護的患者。比如一個高齡老人基礎有心臟病，在手術結束后為了加強監護，避免術后因手術應激出現心臟并發癥就需要進入ICU病房觀察。這一類的患者通常在ICU觀察的時間在1-3天，如果病情穩定即可轉出ICU。在這類患者中，風險較大的是經歷了急診手術的患者。這類患者通常是因為急性疾病或者在住院期間出現急癥，術后并發癥等情況需要緊急手術，這種手術不同于常規的擇期手術，可以充分評估患者對手術的耐受情況，所以術后在ICU監護的時間會相對較長，患者病情轉為危重狀態的幾率較大。

第二類患者則是因為各種原因出現危及生命的器官功能障礙的危重患者，這類患者屬于普通人認知的危重患者。ICU提供了先進的儀器設備和嚴密的監護治療幫助他們渡過病情危重的階段，為他們的原發病治療贏得時機，為機體恢復保駕護航。但是毋庸置疑的是這類患者病情最為危重，死亡率較高。

ICU可以進行哪些治療？

為了讓大家更了解ICU，我們今天把ICU可以實施的相關治療操作都羅列出來，讓大家有個基本的認識。

①呼吸機輔助通氣

所有進ICU的患者，幾乎都會面臨心肺功能的衰竭，而肺臟的功能是吸氧和排出二氧化碳，如果肺臟衰竭了，患者會極度缺氧、二氧化碳潴留，表現為呼吸急促、喘息、氣短等，嚴重者會昏迷。為了幫助患者通氣，需要用到呼吸機。呼吸機的目的就是緩解呼吸衰竭改善患者缺氧。機械通氣過程中患者往往會出現與呼吸機配合不佳的情況，為了使得人機協調，醫生會酌情使用鎮靜藥。讓患者充分休息放松。

②氣管插管

人體和呼吸機是分開的，呼吸機要怎么樣才能把氣體打入肺部呢？那就需要借助一個氣管插管導管。清醒的患者很難耐受氣管插管，為了減輕患者不適，我們往往需要用到鎮靜鎮痛藥，比如咪達唑侖、嗎啡、瑞芬太尼等藥物。患者如果用上鎮靜鎮痛藥，會馬上失去知覺，從而耐受氣管插管。但也不能長期使用大量這類藥物，需要醫生權衡利弊。插好氣管導管后，就用呼吸機連接氣管導管，呼吸機的氣體就通過這根氣管導管進入人體肺部，輔助通氣。等到患者的肺臟功能好轉，醫生根據患者的情況，脫離呼吸機，拔除氣管插管。

③負壓吸痰

患者被插上氣管插管后，沒辦法自己咳痰了，如果痰多，必須靠醫生護士通過負壓來吸痰。雖然痰吸出來了，但是吸痰管難免會碰到氣管壁，會強烈刺激患者，引起劇烈嗆咳。有嗆咳是好的，以后拔除氣管導管后，患者還能自己咳痰。

④纖維支氣管鏡檢查

對于一些嚴重肺部感染的患者，很有可能需要做纖維支氣管鏡檢查或者吸痰。普通的吸痰管只能伸入患者的氣管隆突，更深的痰就沒辦法吸出來了，只能靠患者自己嗆咳，或者通過纖維支氣管鏡。纖維支氣管鏡是一根6mm左右粗的軟管，這個軟管前頭有攝像頭，伸入氣管里面能看到里面的情況，同時還能有負壓吸引功能，可以吸痰。做纖維支氣管鏡檢查也是很辛苦的，患者會嗆咳明顯，所以也需要適當的麻醉鎮靜。

⑤深靜脈穿刺

普通住院患者靜脈輸液時，多是打靜脈留置針，但對于ICU的患者來說，這樣的留置針是不夠用的。首先，普通的靜脈留置針補液速度不夠快，對于需要搶救的患者來說，補液速度是很關鍵的。其次，普通表淺的留置針最好不要用一些血管活性藥物（比如升壓藥），一旦藥物外泄，可能引起局部組織壞死。基于上述兩個原因，ICU的患者通常都需要打一個比較深的靜脈（深靜脈穿刺），比如打股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈等，這些靜脈位置比較深，而且比較粗，非常利于搶救用藥。要穿刺這些位置深的靜脈，還是需要一定的技術的，這也是ICU和麻醉科醫生的絕技。之前大多是盲穿，醫生先經驗性找出大概的靜脈位置，然后在這個部位進穿刺針，隨著醫學進步，現在可以用超聲來輔助穿刺。建立好這個深靜脈通路，才有可能在搶救的時候更方便地使用腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，才有可能在搶救或治療時更快速地輸注液體。為了減少患者的疼痛，醫生會使用局部麻醉的，甚至還會全身鎮靜，做到讓患者充分放松。

⑥持續腎臟替代治療（CRRT）

持續腎臟替代治療（CRRT）需要使用床旁血濾機。醫生首先會給患者穿刺深靜脈，往靜脈里面置入一根直徑4mm左右的導管，這根導管會連接血濾機管路，開啟血濾機，血濾機通過導管把血液抽出來，過濾干凈（模擬腎臟功能）后再輸回體內，這個過程就叫做腎臟替代治療，有時候這個治療也能清掉血液里面的炎癥介質，于是也有人把這個治療叫做血液凈化治療。與腎內科透析機相比，ICU出血速度會比較慢，工作速度也比較慢，經常是24小時不間斷運轉的，這樣做的好處是減少對危重患者血壓的沖擊。

⑦體外膜肺氧合（ECMO）

當一個嚴重呼吸衰竭，比如急性呼吸窘迫綜合征的患者，通過呼吸機已經不能滿足患者的基本氧氣需求了，那就必須更進一步支持，此時需要給患者上ECMO（體外模肺氧合，簡單理解為人工肺）。ECMO是肺支持的終極手段，原理是把患者血液引出來到機器上，在機器上進行氧合，氧氣進入紅細胞后，再回輸體內。整個氧合過程不再依賴肺臟。而呼吸機只能說是通氣機，呼吸機只負責把氧氣打進氣道、肺，如果肺還有功能，那么呼吸機還是可以起到作用的。如果肺完全毀損，這時候只能用ECMO了，等患者好轉后，再脫掉ECMO，重新用回呼吸機。但如果是一些終末階段的患者，不建議使用ECMO。因為ECMO并非治療手段，僅僅是支持手段。

⑧動脈穿刺術

病情危重的患者，需要測量血壓。如果是普通的袖袋無創血壓，只能是十幾分鐘或者幾分鐘測量一次，可能會有誤差，沒辦法及時反映患者的病情。對于嚴重休克的患者，醫生需要評估更多血流動力學的狀態，這就需要穿刺動脈直接測量動脈血壓。穿刺到動脈后，插一根穿刺針在動脈里面，穿刺針尾部接電線、導管等，直接連到床頭的心電監護儀，調節好模式，就可以直接測量到患者的動脈血壓了，每一次心跳都會有一次血壓，這叫連續動脈血壓監測/心輸出量監測。穿刺到動脈并且放置留置針后，以后要抽血等操作，就無需頻繁扎針，可以直接從這里抽取動脈血。

⑨胃管

凡是插了氣管導管的患者，都需常規留置胃管。因為口腔有氣管導管，沒辦法經口進食，只能通過胃管打入營養液或者流質飲食。胃管相對來說沒那么難受，胃管一般粗細差不多7-8mm，通過鼻腔置入，一直吞入食道，進而入胃。得益于胃管，患者可以進食營養液，可以保證機體的營養需求，是抵抗疾病的根基。

⑩尿管

對于病重患者，尤其是有腎功能衰竭的患者，需要時刻留意患者的尿量。如果沒有尿管，那就沒辦法很好監測患者的尿量。要知道，尿量時刻反應病情的變化。另外，一些患者使用了鎮靜鎮痛藥后，自己解小便的能力會受到障礙，也需要尿管的幫助。有了尿管，醫護可以監測危重患者每一個小時的尿量。

以上是ICU常規的一些操作，多數患者都會使用到上述幾個甚至全部操作，如果沒有鎮痛鎮靜藥，患者會有很大的不舒適。為了減輕患者痛苦，適當使用鎮靜藥鎮痛藥是很必要的，等到患者病情好轉后，再逐步停用鎮靜藥。

什么是ICU獲得性譫妄？

在ICU中，有的患者可能突然出現情緒激動，拒絕配合治療；有的患者會出現幻覺；有的患者則是望著燈光或者窗外不言不語。部分家屬了解到情況后可能比較擔心，有些家屬甚至會誤解醫護人員。其實，上述情況是臨床上常見的一種ICU綜合征——譫妄。譫妄是高級神經中樞興奮性增高為主的急性功能失調狀態，主要特征為意識障礙和認知功能改變，住院患者譫妄發生率約10％～31％，而ICU患者中譫妄發生率約70％，機械通氣患者甚至高達80％。

譫妄不是疾病，是一種改變的精神狀態。以下這些因素是譫妄發生的高危因素：

（1）患者基礎情況：高齡、癡呆、衰弱、藥物/酒精依賴、聽力或視力障礙、罹患多種基礎疾病等。

（2）疾病因素：嚴重感染、創傷、休克、腦卒中、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、體外循環等。

（3）誘發因素：疼痛、焦慮、抑郁、制動、麻醉藥物、密閉環境等。

典型的譫妄通常10~12天可基本恢復，大部分患者在出院前能夠自行恢復，也有極少數患者持續譫妄，變成慢性狀態，這種情況往往預后較差。

ICU患者家屬如何配合治療？

患者出現病情危重的情況時，家屬都非常著急，一部分家屬甚至非常焦慮和恐懼。對于這一部分家屬，首先要冷靜，不要緊張和焦慮，及時向醫生了解情況，了解清楚患者的病情，有時候醫生會提出治療備選方案，講明利弊，征詢家屬意見，家屬一定要統一意見盡快答復，避免治療上的搖擺不定和延誤對患者病情的影響。患者入住ICU后家屬需要保持手機暢通，以便病情變化隨時能與家屬聯系。在ICU有些危重患者需要鎮靜鎮痛減少患者的不適，家屬探視時避免高聲呼叫，以免刺激患者產生病情變化。

（重癥醫學科 林瑾、張萌）