近年來，肺結(jié)節(jié)檢出率逐年上升，呈年輕化的趨勢。肺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜，有良惡性之分，影像學(xué)檢查在肺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)與準確診斷中扮演著至關(guān)重要的角色。那么，究竟何為肺部結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)的類型又有哪些？有哪些檢查方法與治療方法？請聽我院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師顏伏歸、主治醫(yī)師吳波進行科普講解。

什么是肺結(jié)節(jié)？

肺結(jié)節(jié)是肺部影像學(xué)檢查（如胸片或CT）中發(fā)現(xiàn)的直徑≤3厘米的圓形或者類圓形肺部病變，可能是良性或惡性。

肺結(jié)節(jié)的分類：

按大小：微小結(jié)節(jié)（長徑≤5 mm）、小結(jié)節(jié)（5 mm<長徑≤10 mm）、結(jié)節(jié)（10 mm< 長徑≤30 mm ）、大于30mm稱為腫塊。

按密度：實性結(jié)節(jié)、亞實性結(jié)節(jié)（部分實性結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)）。

按數(shù)量：單發(fā)結(jié)節(jié)（孤立結(jié)節(jié)）、多發(fā)結(jié)節(jié)。單個病灶定義為單發(fā)性結(jié)節(jié)，≥2個的病灶定義為多發(fā)性結(jié)節(jié)。10個以上的結(jié)節(jié)樣病灶多為感染，部分為轉(zhuǎn)移瘤。

肺結(jié)節(jié)和肺癌的關(guān)系？肺結(jié)節(jié)形成的原因？

大部分人在體檢中發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)（約90%）肺結(jié)節(jié)是良性的，如因炎癥、感染等產(chǎn)生，僅少數(shù)為惡性結(jié)節(jié)，即早期肺癌。需結(jié)合形態(tài)、生長速度等綜合判斷。

肺結(jié)節(jié)形成的常見原因有很多，其中良性疾病占比大約80-90%，主要原因有以下幾種：

1、先天形成：支氣管囊腫、肺動靜脈畸形；

2、感染：局灶性肺炎、肺結(jié)核、真菌感染、肺膿腫等；

3、非感染性炎癥：韋格納肉芽腫，類風濕結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)病，機化性肺炎，塵肺等；

4、腫瘤性：良性腫瘤如錯構(gòu)瘤、脂肪瘤、類癌，肺惡性腫瘤，肺轉(zhuǎn)移瘤。

如何判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性？

1、患者風險評估：

了解是否有患病的高危因素，主要是以下幾項：

（1）吸煙史：大于20包年且戒煙時間<15年；

（2）肺癌家族史：一級親屬包括父母、兒女、兄弟姐妹；

（3）有肺外腫瘤病史；

（4）年齡大于40歲；

（5）慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病，肺纖維化，既往結(jié)核病史；

（6）接觸石棉等。

2、結(jié)節(jié)影像學(xué)風險評估：

高危結(jié)節(jié)主要有以下幾點特征：

（1）大結(jié)節(jié)：大于8mm；

（2）邊緣不規(guī)則：毛刺、分葉征；

（3）增長較快，磨玻璃成分混雜，空泡征，位于肺上葉；

（4）增強CT、PET-CT提示結(jié)節(jié)血供豐富，代謝活躍。

磨玻璃結(jié)節(jié)危險嗎？

純磨玻璃結(jié)節(jié)多為良性炎癥性疾病，包括局灶性細菌、真菌、病毒等感染。部分長期不吸收的病灶需要警惕惡性，可能有原位癌的風險。混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（部分實性）惡性概率較高，需密切隨訪。

磨玻璃結(jié)節(jié)自然病程存在長期穩(wěn)定、逐漸增長、假性縮小、穩(wěn)定后進展四種常見類型。整體來說，磨玻璃結(jié)節(jié)并不就代表著危險，建議患者進行規(guī)律隨訪。

鈣化的結(jié)節(jié)是惡性嗎？

鈣化是良性結(jié)節(jié)的主要表現(xiàn)，但是少數(shù)惡性結(jié)節(jié)可以伴有鈣化。良性鈣化主要有四種特點：彌漫型、同心圓型（層狀鈣化）、爆米花型和中央型。彌漫型和同心圓型常常提示肉芽腫性疾病，例如陳舊結(jié)核、組織胞漿菌病等；爆米花樣鈣化是錯構(gòu)瘤的典型表現(xiàn)；中央型鈣化也常見于肉芽腫性疾病和少數(shù)的錯構(gòu)瘤。

惡性結(jié)節(jié)的鈣化多數(shù)是偏心型。需要注意的是，以腫塊為表現(xiàn)的惡性病灶，尤其是5cm以上的惡性病灶，也可以有彌漫型、同心圓型、爆米花型和中央型鈣化。這與砂礫瘤小體形成、腫瘤增大過程中，發(fā)生壞死和營養(yǎng)不良性鈣化、腫瘤合并既往炎性肉芽腫性疾病，以及腫瘤內(nèi)部支氣管軟骨鈣化有關(guān)系。

所以，直徑在3cm以下的結(jié)節(jié)出現(xiàn)上述四種良性鈣化征象，才可以考慮是良性結(jié)節(jié)。

多發(fā)肺結(jié)節(jié)更危險嗎？

兩個以上的結(jié)節(jié)就稱為多發(fā)結(jié)節(jié)。多發(fā)結(jié)節(jié)大部分是比較安全的，常見于感染或炎癥（如結(jié)核）。

然而，必須警惕的是，有少數(shù)多發(fā)結(jié)節(jié)可能是轉(zhuǎn)移瘤的征兆，這需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和病史進行綜合判斷，特別是對于已經(jīng)患有肺外惡性腫瘤的患者而言，更應(yīng)提高警惕。此外，在分析多發(fā)結(jié)節(jié)時，應(yīng)重點關(guān)注那些體積較大以及具有惡性形態(tài)特征的結(jié)節(jié)，以便更準確地評估其潛在風險。

肺癌篩查方法有哪些？

肺癌篩查和評估手段包括影像學(xué)技術(shù)、腫瘤標志物、痰脫落細胞學(xué)檢查、呼吸內(nèi)鏡技術(shù)等。

影像學(xué)技術(shù)

影像學(xué)技術(shù)包括胸部X線和胸部低劑量CT。

胸部 X線片曾是最常見的肺癌篩查手段，簡便易行，費用低廉。早期的隨機對照研究顯示，胸部 X 線片可顯著提高肺癌的早期檢出率、生存率，卻并未顯示可降低肺癌的病死率。目前已不再推薦胸部X線片作為肺癌篩查的常規(guī)方法。

目前，國內(nèi)外指南共識推薦的常規(guī)肺癌篩查方法為胸部低劑量螺旋CT檢查。胸部低劑量CT掃描較胸部X線片可提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等信息，可更好地評價肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。同時還可以發(fā)現(xiàn)其他早期的肺部問題，例如肺間質(zhì)疾病、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等等。

腫瘤標志物

常用的肺癌相關(guān)腫瘤標志物在早期肺癌檢測中靈敏度低，不建議用于常規(guī)的肺癌篩查。但如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)肺癌相關(guān)腫瘤標志物進行性增高，應(yīng)警惕肺癌的可能性。

痰脫落細胞學(xué)檢查

痰脫落細胞學(xué)檢查也曾是常見的肺癌篩查方法，可以發(fā)現(xiàn)被胸部X線片漏診的中央型肺癌。痰脫落細胞學(xué)檢查具有極高的特異性，一般在98%以上，但敏感度不高，僅為20%~30%。

呼吸內(nèi)鏡技術(shù)

支氣管鏡檢查是重要的肺癌評估手段，不作為肺癌篩查的主要方法。但是，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)形態(tài)大小有惡性傾向或者有增長趨勢，以及伴隨支氣管壁增厚，官腔狹窄，肺門縱膈淋巴結(jié)腫大時，建議行支氣管鏡檢查或超聲支氣管鏡檢查，明確性質(zhì)。新型呼吸內(nèi)鏡技術(shù)如自熒光支氣管鏡（AFB）、窄譜光成像支氣管鏡（NBI）、熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）、細胞內(nèi)鏡（ECS）等是近年來發(fā)展起來的肺癌早期診斷新方法，可顯著提高氣管支氣管黏膜癌前病變、原位癌的檢出率。對于早期中央型肺癌，特別是CT難以顯示的支氣管腔內(nèi)小病灶優(yōu)勢明顯。

增強CT和PET-CT特點分別有哪些？

增強CT是在靜脈注射對比劑后，對比普通平掃CT中結(jié)節(jié)CT值的變化。由于腫瘤細胞具有較高的血供，強化掃描CT值增加大于15HU可以輔助判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性。需要注意，增強CT適用于結(jié)節(jié)直徑在8-30mm且密度均勻的病灶。病灶過小，強化效果不明顯，不易觀察；病灶過大容易合并有壞死，密度不均勻，也影響CT值的評估。

PET-CT是基于腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率的特性，作為輔助手段來判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性。標準化攝取值（SuV）是PET‐CT常用的重要參數(shù)，當SuV值>2.5 時，提示惡性腫瘤的可能性大。PET-CT對＞8毫米的實性結(jié)節(jié)更有價值，可輔助判斷代謝活性，但對純磨玻璃結(jié)節(jié)敏感性較低。目前不推薦常規(guī)使用PET‐CT進行肺癌篩查。但對于高度可疑惡性的肺結(jié)節(jié)患者，PET‐CT 可推薦用于術(shù)前分期。對于多發(fā)實性肺結(jié)節(jié)，或有肺外惡性腫瘤病史的肺結(jié)節(jié)患者，可推薦行PET‐CT排查轉(zhuǎn)移。

結(jié)節(jié)多大或者復(fù)查后出現(xiàn)什么樣的變化需要干預(yù)？

初次發(fā)現(xiàn)實性結(jié)節(jié)：最大徑>8mm 能耐受手術(shù)的低-中度(5％-65％)、高度惡性(>65％)概率，使用PET掃描評估代謝及分期后可選擇外科手術(shù)治療、非手術(shù)活檢及CT監(jiān)測；對于不能耐受手術(shù)的高度惡性概率肺結(jié)節(jié)，PET評估后可行化療、放療、放化療及消融治療。

肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化時，多考慮為惡性：

（1）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；

（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；

（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加；

（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；

（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和（或）胸膜凹陷征。需進行非手術(shù)活檢和（或）考慮手術(shù)切除。

哪些人容易長肺結(jié)節(jié)？如何預(yù)防肺結(jié)節(jié)癌變？

長期吸煙者、接觸粉塵/石棉人群、有肺癌家族史、年齡＞40歲的人群、慢阻肺病史以及肺纖維化等慢性肺部疾病的人群是肺結(jié)節(jié)或者肺癌的高發(fā)人群

戒煙、避免空氣污染、適當運動增強免疫力，定期體檢（低劑量螺旋CT篩查）有助于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)癌變并早期處理。

肺結(jié)節(jié)患者多數(shù)都沒有癥狀，可以適度運動（如游泳、瑜伽、慢跑等），避免劇烈運動引發(fā)氣短，具體遵醫(yī)囑。建議患者均衡飲食，多攝入蔬果、優(yōu)質(zhì)蛋白。避免辛辣刺激、發(fā)霉食物，戒煙酒。

（呼吸內(nèi)科  顏伏歸、吳波）